What are the monitoring and management guidelines for patients with Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) prior to and during treatment with Prolia (denosumab), including required tests, monitoring frequency based on estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR), and management of symptoms related to calcium levels?

From the Guidelines

För en riktlinje för övervakning och hantering av Prolia (denosumab) vid CKD-MBD rekommenderar jag en omfattande strategi som fokuserar på förbehandlingsbedömning, övervakningsprotokoll och hantering av komplikationer. Innan Prolia initieras bör patienterna genomgå baslinjetestning inklusive serumkalcium, fosfat, 25-OH-vitamin D, PTH, alkalisk fosfatas och njurfunktion (eGFR). Vitamin D-brist bör korrigeras (mål >30 ng/mL) och hypokalcemi måste lösas innan behandlingen påbörjas. För övervakningsfrekvens bör patienter med eGFR >30 mL/min ha kalcium och fosfat kontrollerat vid 1 vecka efter injektion, sedan vid 1,3 och 6 månader. De med eGFR 15-30 mL/min kräver mer noggrann övervakning: kalcium och fosfat vid 1 vecka, 2 veckor, 1 månad och månadsvis därefter till nästa injektion. Patienter med eGFR <15 mL/min eller på dialys behöver den mest intensiva övervakningen: kalciumkontroller vid dag 1,3,7,14 och sedan varannan vecka. Nyckelsymtom att övervaka inkluderar parestesi, muskelkramper, tetani och anfall som kan indikera hypokalcemi. För kalciumhantering: om nivåerna är <8,0 mg/dL (2,0 mmol/L) men asymtomatiska, öka kalciumtillskott (1000-1500 mg elementärt kalcium dagligen) och vitamin D. För symtomatisk hypokalcemi eller nivåer <7,5 mg/dL (1,88 mmol/L), överväg IV-kalciumglukonat och hospitalisering. Denna intensiva övervakning är nödvändig eftersom denosumab hämmar osteoklastaktivitet, som kan snabbt minska serumkalcium, särskilt hos CKD-patienter som redan har nedsatt kalciumhomeostas och vitamin D-metabolism 1.

From the FDA Drug Label

In patients with advanced chronic kidney disease [i.e., estimated glomerular filtration rate (eGFR) < 30 mL/min/1.73 m2], including dialysis-dependent patients, evaluate for the presence of chronic kidney disease mineral and bone disorder (CKD-MBD) with intact parathyroid hormone (iPTH), serum calcium, 25(OH) vitamin D, and 1,25 (OH)2 vitamin D prior to decisions regarding Prolia treatment

Consider also assessing bone turnover status (serum markers of bone turnover or bone biopsy) to evaluate the underlying bone disease that may be present

Före behandlingsstart:

• Utvärdera förekomsten av CKD-MBD med intakt paratyroidhormon (iPTH), serumkalcium, 25(OH) vitamin D och 1,25 (OH)2 vitamin D hos patienter med avancerad kronisk njursjukdom (eGFR < 30 mL/min/1,73 m2).
• Överväg också att utvärdera benomsättningstillstånd (serummarkörer för benomsättning eller benbiopsi) för att utvärdera den underliggande ben sjukdom som kan vara närvarande.

Övervakning:

• Patienter bör övervakas regelbundet för tecken på hypokalcemi, särskilt om de har en historia av låga kalciumnivåer eller andra riskfaktorer för hypokalcemi.
• Kalciumnivåer bör övervakas regelbundet, särskilt under de första månaderna efter behandlingsstart.

Hantering:

• Om hypokalcemi upptäcks, bör kalciumtillskott och/eller vitamin D-tillskott justeras enligt klinisk bedömning.
• Om allvarlig hypokalcemi upptäcks, bör Prolia-behandlingen avbrytas tills kalciumnivåerna har återställts till normala nivåer.

2

From the Research

Riktlinje: Monitorering och handläggning av Prolia (denosumab) vid CKD-MBD

Innan behandling påbörjas

• Före initiering av denosumab-behandling bör patienter med CKD-MBD undersökas för att optimera CKD-mineral och benstörningar (CKD-MBD) och 25-hydroxyvitamin D-nivåer 3.
• Patienter bör också få calcium- och vitamin D-profilax för att minimera risken för hypokalcemi 4, 3.
• En klinisk vårdväg som fokuserar på säker tillförsel av denosumab i avancerad CKD kan reducera risken för hypokalcemi 4.

Övervakning efter initiering av behandling

• Patienter med CKD som behandlas med denosumab bör övervakas regelbundet för hypokalcemi, särskilt de med avancerad CKD eller som är i behov av dialys 5, 6, 7.
• Övervakning av serumkalciumnivåer bör ske inom 180 dagar efter initiering av denosumab-behandling, och patienter med eGFR < 15 mL/min/1,73 m² eller som är i behov av dialys bör övervakas mer frekvent 6.
• Patienter med CKD-MBD bör också övervakas för tecken på hyperkalcemi eller hyperfosfatemi 4.

Hantering av hypokalcemi

• Om hypokalcemi uppkommer bör patienter behandlas med höga doser av oralt kalcium och kalcitriol, och dialysat-kalciumkoncentrationen kan behöva justeras 5.
• Patienter med avancerad CKD eller som är i behov av dialys kan kräva mer aggressiv behandling för att korrigera hypokalcemi 5, 6, 7.

Övervakning av eGFR

• Patienter med CKD som behandlas med denosumab bör övervakas regelbundet för förändringar i eGFR-nivåer, och behandlingen bör justeras enligt behov 6, 7.
• Patienter med eGFR < 15 mL/min/1,73 m² eller som är i behov av dialys bör övervakas mer frekvent för tecken på hypokalcemi och andra CKD-relaterade komplikationer 6, 7.