Algoritmo Terapéutico de las Taquicardias Supraventriculares
Tratamiento Agudo
Pacientes Hemodinámicamente Estables
La adenosina intravenosa es el fármaco de primera línea para el tratamiento agudo de TSV, con una tasa de conversión del 91-95%, administrada después de maniobras vagales 1, 2.
Secuencia de Tratamiento:
Maniobras Vagales (Primera Línea)
Adenosina IV (Fármaco de Primera Línea)
- Dosis inicial: 6 mg en bolo IV rápido
- Si no hay conversión: 12 mg en bolo IV (puede repetirse una vez más)
- Intervalo: 1-2 minutos entre dosis 1
Evidencia reciente contradictoria: Un estudio de 2025 sugiere que iniciar con 12 mg puede ser más efectivo (54.2% vs 40.6% de conversión, p=0.03) 3, aunque esto contradice las guías establecidas. Sin embargo, las guías ACC/AHA/HRS 2015 mantienen el esquema 6-12-12 mg como recomendación Clase I 1.
Ajustes de dosis importantes:
- Pacientes con trasplante cardíaco: reducir dosis inicial a 3 mg
- Interacciones con dipiridamol o carbamazepina: reducir dosis
- Pacientes con teofilina/cafeína: pueden requerir dosis mayores 4
Alternativas Farmacológicas (Segunda Línea)
Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (Recomendación IIa) 1:
- Diltiazem IV: 0.25 mg/kg en bolo durante 2 minutos
- Verapamilo IV: 5-10 mg en bolo durante 2 minutos
- Advertencia: Evitar en insuficiencia cardíaca sistólica, TV o FA preexcitada (riesgo de fibrilación ventricular)
Nota importante: Las guías ESC 2020 han degradado verapamilo y diltiazem de su posición previa, aunque siguen siendo opciones razonables 5.
Betabloqueadores IV (Recomendación IIa) 1:
- Perfil de seguridad excelente pero menos efectivos que diltiazem
- Esmolol comparado con diltiazem mostró menor efectividad 1
Terapias de Tercera Línea
Pacientes Hemodinámicamente Inestables
La cardioversión sincronizada es el tratamiento de elección inmediato en pacientes con inestabilidad hemodinámica (hipotensión, síncope, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca severa) 1.
- Recomendación Clase I: Cardioversión sincronizada cuando adenosina y maniobras vagales fallan o no son factibles 1
- Controversia reciente: Un estudio de 2025 sugiere que adenosina puede intentarse primero incluso en pacientes inestables (OR 2.41 para cardioversión eléctrica, pero sin complicaciones con adenosina), potencialmente reduciendo riesgos de sedación 6
- Diferencia entre guías: ESC recomienda cardioversión inmediata; AHA permite intento con adenosina 6
Tratamiento Crónico/Preventivo
Para TRNAV (Taquicardia por Reentrada del Nodo AV)
Los bloqueadores de canales de calcio orales (verapamilo o diltiazem) son el tratamiento farmacológico de primera línea para pacientes que no son candidatos o prefieren no someterse a ablación (Recomendación Clase I) 1.
Opciones farmacológicas:
- Verapamilo o diltiazem oral: Afectan la vía lenta anterógrada (primera línea) 1, 7
- Betabloqueadores: Alternativa efectiva
- Bloqueadores de canales de sodio (propafenona, flecainida): Si fallan calcioantagonistas y betabloqueadores 7
Advertencia: Las guías ESC 2020 han degradado múltiples antiarrítmicos para tratamiento crónico de TRNAV, incluyendo amiodarona, flecainida, propafenona, sotalol y el enfoque "pill-in-the-pocket" 5.
Para TRAV (Taquicardia por Reentrada AV con vía accesoria)
- Bloqueadores de canales de sodio: Propafenona, flecainida (afectan tejido dependiente de canal rápido) 7
- Bloqueadores de corrientes de potasio: Sotalol o amiodarona como alternativa 7
- Contraindicación absoluta: Digoxina, betabloqueadores, diltiazem, verapamilo y amiodarona en FA preexcitada (riesgo de fibrilación ventricular) 5
Ablación con Catéter
La ablación con catéter es el tratamiento definitivo de primera línea con tasas de éxito de 94.3-98.5% en un solo procedimiento 2.
- Indicada en pacientes resistentes o intolerantes a fármacos
- Cada vez más ofrecida como terapia alternativa de primera línea 7, 2
Poblaciones Especiales
Embarazo
- Evitar todos los antiarrítmicos en el primer trimestre si es posible 5
- Si necesario: betabloqueadores beta-1 selectivos (NO atenolol) o verapamilo en mujeres sin WPW 5
- Flecainida/propafenona en WPW sin cardiopatía estructural 5
- No usar: Propranolol, procainamida, quinidina, sotalol, amiodarona 5
Pediatría
Sotalol en niños con TSV (si se usa):
- Neonatos: 2 mg/kg/día (inicio), 4 mg/kg/día (objetivo)
- Lactantes y niños <6 años: 3 mg/kg/día (inicio), 6 mg/kg/día (objetivo)
- Niños >6 años: 2 mg/kg/día (inicio), 4 mg/kg/día (objetivo)
- Niveles valle efectivos: 0.4-1.0 μg/ml 8
Errores Comunes a Evitar
- No administrar adenosina suficientemente rápido: Debe ser bolo IV rápido seguido de flush salino
- Usar verapamilo/diltiazem en TV o taquicardia de QRS ancho de origen desconocido: Puede causar colapso hemodinámico 5
- Usar digoxina, betabloqueadores o calcioantagonistas en FA preexcitada: Riesgo de fibrilación ventricular 5
- No documentar el ritmo con ECG de 12 derivaciones antes del tratamiento: Esencial para diagnóstico correcto 7
- Usar flecainida/propafenona en cardiopatía estructural o isquémica: Contraindicación absoluta 5