Therapie für rezidivierendes, nicht mehr operables peritoneales Mesotheliom
Bei einem Patienten mit rezidivierendem, nicht mehr operablem peritonealem Mesotheliom nach Operation sollte eine systemische Chemotherapie mit Platin (Cisplatin bevorzugt) plus Pemetrexed (mit Folsäure- und Vitamin-B12-Supplementierung) eingeleitet werden, wenn der Patient einen guten Allgemeinzustand hat (ECOG 0-2).
Primäre Behandlungsempfehlung
Die Evidenz für peritoneales Mesotheliom wird hauptsächlich von Studien zum pleuralen Mesotheliom abgeleitet, da spezifische prospektive Studien für die peritoneale Variante selten sind 1. Die aktuellen ERS/ESTS/EACTS/ESTRO-Leitlinien von 2020 empfehlen als Erstlinientherapie die Kombination aus Platin und Pemetrexed mit starker Empfehlung 2.
Konkrete Dosierung und Schema:
- Pemetrexed 500 mg/m² plus Cisplatin 75 mg/m² alle 3 Wochen
- Obligatorische Supplementierung: Folsäure 0,4-1,0 mg täglich und Vitamin B12 1000 µg monatlich (vor Beginn der Pemetrexed-Therapie starten)
- Therapiedauer: bis zu 6 Zyklen bei Ansprechen oder stabiler Erkrankung 2, 3
Wichtiger Hinweis: Cisplatin ist Carboplatin vorzuziehen, da Phase-II-Daten höhere Ansprechraten für Cisplatin zeigen 3. Der routinemäßige Ersatz durch Carboplatin wird nicht empfohlen, es sei denn, es bestehen Kontraindikationen für Cisplatin.
Erweiterte Therapieoptionen
Bevacizumab-Addition (wenn verfügbar):
Falls der Patient für Bevacizumab und Cisplatin geeignet ist, kann Bevacizumab in Kombination mit Cisplatin/Pemetrexed erwogen werden 2. Die MAPS-Studie zeigte bei pleuralen Mesotheliomen eine signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens (HR 0,67; p=0,015) und des progressionsfreien Überlebens (HR 0,61; p<0,0001) mit nur geringfügig erhöhter, gut beherrschbarer Toxizität 2.
Einschränkung: Bevacizumab hat keine FDA- oder EMA-Zulassung für Mesotheliome, kann aber off-label bei sorgfältig ausgewählten Patienten verwendet werden 1.
Immuntherapie als Alternative:
Nivolumab plus Ipilimumab ist eine weitere Erstlinienoption, die bei pleuralen Mesotheliomen zugelassen ist 4, 1. Die CheckMate-743-Studie zeigte ein verbessertes medianes Gesamtüberleben (18,1 vs. 14,1 Monate; HR 0,74; p=0,0020) im Vergleich zur Chemotherapie 4.
Für peritoneales Mesotheliom: Diese Option kann extrapoliert werden, obwohl die Evidenz primär aus pleuralen Mesotheliomen stammt 1.
Algorithmus für die Therapieentscheidung
Schritt 1: Beurteilung der Patientenfitness
- ECOG 0-2, keine Kontraindikationen: → Systemische Therapie
- ECOG ≥3 oder schwere Komorbiditäten: → Best Supportive Care, palliative Strahlentherapie bei schmerzhaften Infiltrationen 2
Schritt 2: Wahl der Erstlinientherapie (bei Rezidiv nach OP)
- Wenn Patient vorher gutes Ansprechen auf Pemetrexed-basierte Chemotherapie hatte: Erneute Behandlung mit demselben Schema erwägen 2
- Wenn keine vorherige Pemetrexed-Therapie oder schlechtes Ansprechen:
- Option A: Cisplatin/Pemetrexed (± Bevacizumab, falls geeignet)
- Option B: Nivolumab/Ipilimumab (besonders bei nicht-epitheloiden Histologien zu erwägen)
Schritt 3: Zweitlinientherapie
Falls Erstlinientherapie versagt, kann die jeweils andere nicht gewählte Erstlinienoption verwendet werden 1, 5. Eine retrospektive Studie zeigte, dass Patienten, die ≥6 Zyklen Platin/Pemetrexed als Erstlinie erhielten, ein längeres Gesamtüberleben nach Zweitlinientherapie hatten (HR 0,23; p=0,02) 5.
Zweitlinienoptionen:
- Gemcitabin (häufigste Wahl in retrospektiven Serien) 5
- Taxane 5
- Nivolumab (falls nicht bereits verwendet) 5
Schritt 4: Studieneinschluss priorisieren
Die Leitlinien betonen nachdrücklich, dass Patienten mit rezidivierendem Mesotheliom in klinische Studien eingeschlossen werden sollten 2. Dies ist besonders wichtig, da die Evidenz für peritoneales Mesotheliom begrenzt ist.
Spezielle Überlegungen für peritoneales Mesotheliom
Bidirektionale Chemotherapie (experimentell):
Bei ausgewählten Patienten mit nicht resezierbarem peritonealem Mesotheliom kann eine bidirektionale Chemotherapie (intraperitoneale + systemische Chemotherapie) erwogen werden 6. Eine Studie zeigte eine klinische Ansprechrate von 60% und ermöglichte bei 50% der Patienten eine sekundäre komplette Zytoreduktion 6.
PIPAC (Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy):
PIPAC in Kombination mit systemischer Chemotherapie ist eine weitere experimentelle Option, die bei 54% der Patienten eine sekundäre komplette Resektion ermöglichte 7. Diese Therapie sollte nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden.
Häufige Fallstricke und wie man sie vermeidet
Verzögerung der Chemotherapie: Die Therapie sollte nicht verzögert werden und vor dem Auftreten funktioneller klinischer Zeichen oder klinischer Verschlechterung begonnen werden 2.
Fehlende Vitamin-Supplementierung: Folsäure und Vitamin B12 müssen VOR Beginn der Pemetrexed-Therapie gestartet werden, um Toxizität zu reduzieren 2, 3.
Fortsetzung bei Progression: Chemotherapie sollte bei progressiver Erkrankung, Grad-3-4-Toxizitäten oder kumulativen toxischen Dosen gestoppt werden 2.
Unterschätzung der Histologie: Bei sarkomatoiden oder sarkomatoid-prädominanten Histologien ist die Prognose deutlich schlechter, und aggressive chirurgische Ansätze sollten vermieden werden 2.
Fehlende multidisziplinäre Bewertung: Alle Therapieentscheidungen sollten von einem Mesotheliom-Expertenboard getroffen werden 2.
Palliative Maßnahmen
Bei symptomatischen Patienten:
- Palliative Strahlentherapie für schmerzhafte Infiltrationsstellen 2
- Asziteskontrolle: Talkpleurodese via Thorakoskopie oder verweilender Katheter (bei pleuraler Beteiligung) 2
- Symptomkontrolle: Aggressive Symptombehandlung parallel zur systemischen Therapie
Nachsorge
Nach aktiver Behandlung sollte eine CT-Untersuchung von Thorax/Abdomen alle 3-6 Monate durchgeführt werden, wobei die Überwachung primär durch Zeichen und Symptome geleitet werden sollte 2.