From the Guidelines
En pacientes con shock refractario a catecolaminas, la elección entre milrinona, levosimendán o terlipresina depende de los parámetros hemodinámicos específicos, y se debe individualizar la asociación de un segundo inotropo o el uso de otros fármacos en función de la presión arterial, la saturación central venosa de O2 o el índice cardiaco. La decisión de utilizar uno u otro fármaco debe basarse en la monitorización continua de la salida cardíaca, la saturación venosa mixta de O2 (SvO₂), los niveles de lactato y los marcadores de perfusión de órganos. Algunos estudios sugieren que la milrinona (0,25-0,75 mcg/kg/min) es preferible cuando hay evidencia de disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar, ya que proporciona apoyo inotrópico mientras reduce la resistencia vascular pulmonar 1. El levosimendán (0,05-0,2 mcg/kg/min después de una dosis de carga de 6-12 mcg/kg durante 10 minutos) está indicado cuando hay disfunción miocárdica con bajo índice cardíaco (<2 L/min/m²) y signos de hipoperfusión tisular a pesar de una precarga adecuada 1. La terlipresina (1-2 mg IV cada 4-6 horas) es más adecuada para el shock vasodilatador con hipotensión persistente a pesar de altas dosis de catecolaminas, particularmente en el shock séptico con alto débito cardíaco 1. Es importante tener en cuenta que estos fármacos deben ser iniciados en un entorno de cuidados intensivos con una monitorización hemodinámica cercana, ya que pueden causar efectos secundarios significativos, incluyendo arritmias con los inotropos y vasoconstricción excesiva con la terlipresina. En general, se debe priorizar la monitorización y el ajuste de la dosis de los fármacos en función de la respuesta del paciente, y se debe considerar la asociación de varios fármacos para lograr el control óptimo de la presión arterial y la perfusión tisular. La elección del fármaco adecuado debe basarse en la evaluación individualizada del paciente y en la experiencia clínica, y se debe considerar la consulta con un experto en cuidados intensivos si es necesario. En resumen, la elección entre milrinona, levosimendán o terlipresina en pacientes con shock refractario a catecolaminas debe basarse en la evaluación individualizada de los parámetros hemodinámicos y la respuesta del paciente a los fármacos.
From the Research
Selección de fármacos en pacientes con shock refractario a catecolaminas
En pacientes con shock refractario a catecolaminas, la selección de un segundo inotropo o el uso de otros fármacos como milrinona, levosimendan o terlipresina depende de varios parámetros, incluyendo:
- La presión arterial
- La saturación central venosa de O2
- El índice cardiaco
Uso de terlipresina en shock séptico
La terlipresina, un análogo de la vasopresina, ha sido estudiada como tratamiento para el shock séptico refractario a los vasopresores convencionales 2. Se ha demostrado que la terlipresina aumenta la presión arterial media, la producción de orina, la resistencia vascular sistémica y la resistencia vascular pulmonar, mientras disminuye la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco, el lactato y el índice de entrega y consumo de oxígeno.
Comparación de vasopresina y terlipresina con catecolaminas
Un metaanálisis de nueve ensayos controlados aleatorios que compararon la vasopresina y la terlipresina con las catecolaminas en pacientes con shock vasodilatador encontró que la vasopresina y la terlipresina redujeron la mortalidad y la necesidad de catecolaminas en comparación con las catecolaminas solas 3.
Uso de catecolaminas en shock
El uso de catecolaminas en el tratamiento del shock es un tema de debate 4. Un estudio prospectivo encontró que el uso de catecolaminas estaba asociado con una mayor mortalidad y que la elección de catecolamina dependía del tipo de shock y la gravedad del paciente.
Selección de vasoactivos en shock vasodilatador
La selección de vasoactivos en el tratamiento del shock vasodilatador depende de varios factores, incluyendo la gravedad del shock, la presencia de enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente y la respuesta a los tratamientos previos 5. La vasopresina, la terlipresina, la norepinefrina, la epinefrina y la fenilefrina pueden ser utilizadas de manera segura en el tratamiento del shock séptico, aunque no hay una recomendación clara para un vasoconstrictor sobre otro.