From the Guidelines
Para un paciente de 77 años con marcapasos y anticoagulación con acenocoumarol que requiere cirugía, se recomienda una estrategia de puente preoperatoria con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (LMWH) como enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día cuando el INR cae por debajo de 2,0, según lo recomendado por 1. La decisión de iniciar la terapia de puente debe basarse en la evaluación individual del riesgo de trombosis y sangrado del paciente. Algunos puntos clave a considerar son:
- Detener el acenocoumarol 2-3 días antes de la cirugía, según lo recomendado por 1, para permitir que el INR disminuya a menos de 1,5.
- Iniciar la terapia de puente con LMWH cuando el INR caiga por debajo de 2,0.
- La última dosis de LMWH debe administrarse 24 horas antes de la cirugía a la mitad de la dosis regular.
- Reanudar el acenocoumarol 12-24 horas después de la cirugía si la hemostasia es adecuada, y continuar con LMWH hasta que el INR regrese al rango terapéutico, como se menciona en 1. Es importante tener en cuenta que la terapia de puente puede necesitar ajustes según los factores de riesgo trombótico y de sangrado del paciente, así como la función renal, que afecta la eliminación de LMWH, como se destaca en 1 y 1. Además, es fundamental realizar un chequeo preoperatorio del marcapasos para asegurarse de su funcionamiento adecuado y determinar la dependencia del marcapasos, como se sugiere en los ejemplos proporcionados. Si el paciente es dependiente del marcapasos, se debe considerar la reprogramación a un modo asíncrono (VOO o DOO) si se anticipa interferencia electromagnética durante la cirugía, según lo recomendado en los ejemplos. En resumen, la estrategia de puente preoperatoria con LMWH es una opción segura y efectiva para gestionar la anticoagulación en pacientes con marcapasos que requieren cirugía, siempre y cuando se ajuste a las necesidades individuales del paciente y se sigan las recomendaciones de las guías clínicas más recientes, como las proporcionadas por 1.
From the Research
Manejo Preoperatorio de Anticoagulación
El manejo preoperatorio de la anticoagulación en pacientes con marcapasos y anticoagulación con acenocumarol es un tema complejo que requiere considerar varios factores para minimizar el riesgo de tromboembolismo y hemorragia. A continuación, se presentan algunos puntos clave relacionados con este tema:
- Bridging con heparina de bajo peso molecular (HBPM): La bridging con HBPM es una estrategia común para gestionar la anticoagulación en pacientes que requieren interrupción de la anticoagulación oral para una cirugía 2, 3.
- Riesgo de hemorragia: El uso de HBPM en el postoperatorio puede aumentar el riesgo de hemorragia, especialmente en pacientes con marcapasos y defibriladores implantables 4.
- Monitoreo de la coagulación: Es importante monitorear la coagulación en pacientes que reciben HBPM, ya que puede interferir con la medición del índice de normalización internacional (INR) 5.
- Estrategias de bridging: Las estrategias de bridging pueden variar dependiendo del paciente y del procedimiento quirúrgico. Algunos estudios sugieren que la omisión de la HBPM en el postoperatorio puede reducir el riesgo de hemorragia 4.
- Consideraciones individuales: Es importante considerar las características individuales del paciente, como la edad, el tipo de cirugía y la presencia de comorbilidades, al tomar decisiones sobre el manejo preoperatorio de la anticoagulación 3, 6.
Algunas recomendaciones generales para el manejo preoperatorio de la anticoagulación en pacientes con marcapasos y anticoagulación con acenocumarol incluyen:
- Interrumpir la anticoagulación oral 2-3 días antes de la cirugía 2.
- Utilizar HBPM como bridging en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo 2, 3.
- Monitorear la coagulación en pacientes que reciben HBPM 5.
- Considerar la omisión de la HBPM en el postoperatorio para reducir el riesgo de hemorragia 4.
- Tomar decisiones individuales basadas en las características del paciente y el procedimiento quirúrgico 3, 6.