What is the management of lower gastrointestinal (GI) bleeding?

From the Guidelines

El manejo del sangrado de tubo digestivo bajo requiere un enfoque sistemático que comienza con la estabilización del paciente y la evaluación de la gravedad del sangrado. La primera línea de tratamiento incluye la estabilización del paciente, la evaluación de la gravedad del sangrado y la realización de una colonoscopia dentro de las 24 horas después de una preparación intestinal adecuada 1. Es importante tener en cuenta que aproximadamente el 75% de los episodios de sangrado de tubo digestivo bajo debido a diverticulosis se detienen de manera espontánea, especialmente en pacientes que requieren transfusiones de menos de 4 unidades de sangre en un período de 24 horas 1. En cuanto a la transfusión de sangre, se recomienda utilizar umbrales restrictivos de hemoglobina (desencadenante de 70 g/L y concentración objetivo de 70-90 g/L después de la transfusión) en pacientes que son clínicamente estables pero pueden necesitar transfusión de glóbulos rojos 1. La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico y terapéutico de primera línea, y se debe realizar lo antes posible después de la estabilización del paciente. En caso de sangrado activo, se pueden considerar intervenciones endoscópicas como la inyección de epinefrina, la coagulación térmica o métodos mecánicos como clips. Si la endoscopia no es posible o no es efectiva, se puede considerar la angiografía con embolización para pacientes con sangrado continuo. La tomografía computarizada angiográfica puede ayudar a localizar la fuente del sangrado antes de la intervención. Medicamentos como el ácido tranexámico (1g IV seguido de 1g oral cada 8 horas) se pueden considerar para estabilizar los coágulos, y los inhibidores de la bomba de protones si no se puede excluir el sangrado de la parte superior del tracto gastrointestinal. La cirugía se reserva para casos con sangrado persistente a pesar de otras intervenciones o para condiciones específicas como la perforación intestinal. Es importante realizar un examen rectal y una anoscopia para descartar causas anorrectales, y abordar los factores de riesgo para la recaída, incluyendo la discontinuación de anticoagulantes y AINE cuando sea posible. Algunos de los pasos a seguir en el manejo del sangrado de tubo digestivo bajo incluyen:

• Estabilización del paciente
• Evaluación de la gravedad del sangrado
• Colonoscopia dentro de las 24 horas después de una preparación intestinal adecuada
• Intervenciones endoscópicas para el sangrado activo
• Angiografía con embolización si la endoscopia no es posible o no es efectiva
• Tomografía computarizada angiográfica para localizar la fuente del sangrado
• Medicamentos para estabilizar los coágulos y prevenir la recaída
• Cirugía para casos con sangrado persistente o condiciones específicas.

From the Research

Evaluación Inicial

• La evaluación inicial de los pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo debe incluir una historia de comorbilidades y medicamentos que promuevan el sangrado, parámetros hemodinámicos, examen físico (incluyendo examen rectal digital) y marcadores de laboratorio 2.
• Se puede utilizar una puntuación de riesgo para ayudar a guiar la decisión del clínico, pero no debe reemplazar el juicio clínico 2.

Estrategias de Transfusión

• En pacientes hemodinámicamente estables con sangrado de tubo digestivo bajo y sin historia de enfermedad cardiovascular, se recomienda una estrategia de transfusión de glóbulos rojos restrictiva, con un umbral de hemoglobina de ≤ 7 g/dL para iniciar la transfusión de glóbulos rojos 2.
• En pacientes hemodinámicamente estables con sangrado de tubo digestivo bajo y con historia de enfermedad cardiovascular, se recomienda una estrategia de transfusión de glóbulos rojos más liberal, con un umbral de hemoglobina de ≤ 8 g/dL para iniciar la transfusión de glóbulos rojos 2.

Colonoscopia

• Se recomienda realizar una colonoscopia en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo mayor durante su estancia hospitalaria, ya que no hay evidencia de alta calidad que sugiera que la colonoscopia temprana influya en los resultados de los pacientes 2.
• La colonoscopia no urgente es segura y probablemente beneficiosa en pacientes con sangrado activo 3.

Manejo de Anticoagulantes

• Se recomienda suspender temporalmente los anticoagulantes orales directos en pacientes con sangrado de tubo digestivo bajo mayor 2.
• No se recomienda suspender el ácido acetilsalicílico en pacientes que lo toman para prevención secundaria de eventos cardiovasculares 2.

Diagnóstico y Localización del Sangrado

• Se recomienda realizar una tomografía computarizada angiográfica antes del tratamiento endoscópico o radiológico para localizar el sitio del sangrado en pacientes con inestabilidad hemodinámica y sangrado sospechado 2.
• La tomografía computarizada angiográfica puede ayudar a identificar estigmas de hemorragia reciente en la colonoscopia, particularmente en pacientes que pueden ser examinados inmediatamente después de la última hematoquezia 4.