From the Guidelines
El paciente con traumatismo craneoencefálico severo, hemorragia subaracnoidea, hematoma subgaleal holohemisférico bilateral, fractura nasal, rabdomiolisis y uso y abuso de sustancias requiere un manejo intensivo y multidisciplinario para minimizar la morbilidad y mortalidad. El paciente presenta un perfil de trauma complejo que requiere manejo inmediato en una unidad de cuidados intensivos. El traumatismo craneoencefálico severo con hemorragia subaracnoidea es la principal preocupación, y se requiere una evaluación neuroquirúrgica, monitoreo de la presión intracraneal y posible intervención quirúrgica. El manejo inicial debe incluir protección de la vía aérea, mantener la presión de perfusión cerebral por encima de 60 mmHg y targeting la presión arterial sistólica entre 100-160 mmHg, según lo recomendado por 1.
- La presión arterial sistólica debe mantenerse por encima de 100 mmHg, según lo recomendado por 1, para minimizar la hipotensión y sus efectos adversos en la lesión cerebral.
- El hematoma subgaleal holohemisférico bilateral debe ser monitoreado para detectar cualquier expansión, pero generalmente se resuelve sin intervención.
- La fractura nasal puede ser evaluada y tratada una vez que el paciente esté estabilizado, y puede requerir una evaluación por un especialista en otorrinolaringología.
- La rabdomiolisis con una puntuación de McMahon de 3 puntos indica un riesgo moderado y requiere una rehidratación agresiva con fluidos intravenosos (solución salina al 0,9% a 1,5-2 veces la tasa de mantenimiento) para mantener una producción de orina >1-2 mL/kg/h, con un monitoreo cercano de la creatina quinasa, electrolitos y función renal.
- La historia de uso y abuso de sustancias complica el manejo, y puede requerir una detección de toxicología y profilaxis para la abstinencia.
- La profilaxis para las convulsiones con levetiracetam (500-1000 mg IV cada 12 horas) se recomienda durante 7 días, según lo indicado por la lesión cerebral traumática. Este paciente requiere un cuidado multidisciplinario que involucre neurocirugía, trauma, cuidados intensivos, nefrología y eventualmente servicios de rehabilitación. Es fundamental priorizar la minimización de la morbilidad y mortalidad en este paciente, y se debe considerar la implementación de un protocolo de transfusión de hematíes, plasma y plaquetas en una proporción de 1:1:1, según lo recomendado por 1, para controlar la coagulopatía y la hemorragia.
From the Research
Análisis Clínico
El paciente presenta varios diagnósticos, incluyendo:
- Traumatismo craneoencefálico severo
- Hemorragia Subaracnoidea
- Hematoma subgaleal holohemisférico bilateral
- Fractura nasal
- Rabdomiolisis con un puntaje de McMahon de 3 puntos
- Uso y abuso de sustancias
Consideraciones Terapéuticas
En cuanto al tratamiento de la hemorragia subaracnoidea, un estudio publicado en el Journal of Neurosurgical Anesthesiology en 2021 2 encontró que la solución salina hipertónica podría ser superior a la manitol en el tratamiento de la presión intracraneal elevada después de un traumatismo craneoencefálico. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar esta conclusión.
Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea
Un artículo publicado en Critical Care Nurse en 2019 3 destaca la importancia de una atención especializada y conocimientos en el manejo de la hemorragia subaracnoidea, ya que puede ser una lesión intracraneal devastadora con alto riesgo de mortalidad y discapacidad.
Traumatismo Craneoencefálico y Hemorragia Subaracnoidea
Un estudio publicado en el Journal of Neurotrauma en 2022 4 encontró que los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve y hemorragia subaracnoidea aislada tienen un bajo riesgo de deterioro clínico y pueden ser tratados de manera conservadora. Sin embargo, se necesitan más estudios para determinar la mejor estrategia de manejo para estos pacientes.
Uso de Tomografía Computarizada
Un estudio publicado en Trauma Surgery & Acute Care Open en 2019 5 sugiere que la repetición de la tomografía computarizada puede no ser necesaria en pacientes con traumatismo craneoencefálico leve y hemorragia subaracnoidea aislada, ya que la mayoría de los pacientes no presentan cambios significativos en la lesión.
Evolución del Conocimiento
Un artículo publicado en Neurological Research en 2006 6 destaca la evolución del conocimiento sobre la hemorragia subaracnoidea traumática en las últimas cinco décadas, y cómo se ha pasado de considerarla como un marcador de lesión grave a entender su papel en la patofisiología de la lesión cerebral secundaria. Sin embargo, aún no hay un tratamiento específico para la hemorragia subaracnoidea traumática, y se necesitan más estudios para determinar la mejor estrategia de manejo.