What are the care requirements for a critically ill neurological patient (neurocritical care)?

From the Guidelines

El cuidado de un paciente neurocrítico requiere un enfoque integral centrado en mantener la perfusión cerebral y prevenir lesiones cerebrales secundarias. La gestión inicial debe incluir protección de la vía aérea con intubación endotraqueal si la Escala de Coma de Glasgow es inferior a 8, mantener una oxigenación adecuada (PaO2 > 80 mmHg) y asegurar normocapnia (PaCO2 35-40 mmHg) 1. La gestión de la presión arterial es crucial, con objetivos que dependen de la patología subyacente: para lesiones cerebrales traumáticas, mantener la presión arterial sistólica > 110 mmHg; para accidentes cerebrovasculares isquémicos con trombólisis, mantener la presión arterial < 180/105 mmHg; y para hemorragia subaracnoidea, mantener la presión arterial sistólica < 140-160 mmHg 1. La monitorización de la presión intracraneal (PIC) está indicada para pacientes con GCS < 8 con hallazgos anormales en la tomografía computarizada, con tratamiento iniciado cuando la PIC excede 20-25 mmHg 1. Las primeras terapias incluyen elevación de la cabeza a 30°, sedación (propofol 0,3-4 mg/kg/hora o midazolam 0,05-0,2 mg/kg/hora), osmotherapia (mannitol 0,25-1 g/kg IV o solución salina hipertónica al 3% a 0,5-2 ml/kg/hora) y drenaje de LCR si está presente un drenaje ventricular externo 1. El manejo de la temperatura es importante, con control de la fiebre utilizando acetaminofén 1g IV cada 6 horas y dispositivos de enfriamiento para mantener la normotermia (36-37°C) 1. La profilaxis de convulsiones con levetiracetam 500 mg IV dos veces al día se recomienda para pacientes con lesiones cerebrales traumáticas, hemorragia cerebral o hemorragia subaracnoidea. El soporte nutricional debe comenzar dentro de las 24-48 horas, preferiblemente a través de la ruta enteral, con un objetivo de 25-30 kcal/kg/día. Estas intervenciones tienen como objetivo optimizar el flujo sanguíneo cerebral, reducir la demanda metabólica y prevenir complicaciones que podrían agravar la lesión cerebral. Algunos estudios sugieren que la monitorización de la sedación con escalas validadas y confiables, como la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) o la Sedation-Agitation Scale (SAS), es fundamental para evitar la sobresedación y garantizar la seguridad del paciente 1. Además, la evaluación del dolor en pacientes neurocríticos es crucial, y se puede realizar utilizando escalas como la Numeric Rating Scale (NRS) o la Behavioral Pain Scale (BPS) 1. En resumen, el cuidado de un paciente neurocrítico requiere un enfoque integral y personalizado, que incluya la monitorización y el manejo de la presión intracraneal, la presión arterial, la temperatura, la sedación y el dolor, así como el soporte nutricional y la profilaxis de convulsiones.

From the FDA Drug Label

In hemodynamically stable head trauma patients ranging in age from 19 years to 43 years, adequate sedation was maintained with propofol injectable emulsion or morphine. There were no apparent differences in adequacy of sedation, intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, or neurologic recovery between the treatment groups In literature reports of severely head-injured patients in Neurosurgical ICUs, propofol injectable emulsion infusion and hyperventilation, both with and without diuretics, controlled intracranial pressure while maintaining cerebral perfusion pressure.

Cuidados de un paciente neurocrítico:

• La propofol puede ser utilizada para sedación en pacientes neurocríticos, incluyendo aquellos con trauma craneoencefálico.
• La dosis de propofol debe ser individualizada y titulada según la respuesta clínica del paciente.
• Es importante monitorear la presión intracraneal, la presión de perfusión cerebral y otros parámetros hemodinámicos en pacientes neurocríticos sedados con propofol.
• La propofol puede ser administrada en combinación con otros agentes sedantes y analgésicos, pero es importante tener en cuenta los posibles efectos adversos y la interacción entre medicamentos 2.
• La propofol puede ser utilizada para controlar la presión intracraneal en pacientes con lesiones cerebrales graves, en combinación con hiperventilación y diuréticos 2.

From the Research

Cuidados de un paciente neurocrítico

• El objetivo de los cuidados neurocríticos es mejorar el resultado de los pacientes con lesiones neurológicas 3.
• Los cuidados neurocríticos incluyen el manejo de la lesión cerebral primaria y la prevención de la lesión cerebral secundaria, lo que se logra con cuidados clínicos estandarizados para trastornos específicos, junto con neuromonitoreo 3.
• El neuromonitoreo utiliza múltiples modalidades, y ciertas modalidades son más adecuadas para ciertos trastornos 3.
• Las enfermedades neurológicas que frecuentemente requieren admisión a una unidad de cuidados intensivos neurológicos dedicada incluyen accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnoidea, lesión cerebral traumática, status epiléptico, meningitis bacteriana, crisis miasténica y síndrome de Guillain-Barré 4.
• El monitoreo neurológico debe emplearse idealmente debido a la analgesia, sedación y ventilación mecánica necesarias, y consiste en métodos invasivos y no invasivos de monitoreo de la perfusión cerebral, oxigenación, metabolismo y neurofisiología en la cabecera de la cama 4.
• Los principios de tratamiento modernos en cuidados neurocríticos apuntan principalmente a evitar o atenuar el daño cerebral neurológico secundario, en particular dirigido a una perfusión y oxigenación suficientes 4.

Tratamiento de la presión intracraneal elevada

• La terapia hiperosmolar es considerada la base para el tratamiento de la presión intracraneal elevada (PIC) en lesiones cerebrales traumáticas 5.
• La comparación entre solución salina hipertónica (SSH) y manitol para tratar la PIC elevada indicó que eran similares en cuanto a la mejora del resultado funcional y la reducción de la PIC y la mortalidad 5, 6.
• Sin embargo, la SSH parece ser más efectiva que el manitol en el control de la PIC refractaria 5, 6.
• La revisión de la literatura sugiere que no hay una clara superioridad de un agente hiperosmolar sobre otro, y ambos se consideran equivalentes 7.
• Las recomendaciones de consenso varían, pero las recomendaciones más recientes parecen apoyar el uso de SSH sobre manitol, principalmente debido a posibles ventajas farmacodinámicas que se han demostrado en investigaciones más pequeñas 7.