From the Guidelines
El manejo de la hiponatremia requiere identificar y abordar la causa subyacente mientras se corrigen cuidadosamente los niveles de sodio. Para la hiponatremia leve asintomática (sodio 130-135 mEq/L), la restricción de líquidos a 800-1000 mL/día es a menudo suficiente. Para la hiponatremia moderada a severa sintomática (sodio <130 mEq/L con síntomas neurológicos), se puede administrar salina hipertónica al 3% a 100-150 mL durante 10-20 minutos, lo que se puede repetir hasta 2-3 veces si los síntomas persisten. La corrección del sodio no debe exceder 8-10 mEq/L en 24 horas o 18 mEq/L en 48 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. Para la hiponatremia inducida por SIADH, se puede utilizar restricción de líquidos más tabletas de sal oral (1-2 g tres veces al día) o antagonistas del receptor de vasopresina como tolvaptan (iniciando con 15 mg diarios) 1. La hiponatremia hipervolémica (como en la insuficiencia cardíaca) responde a la restricción de líquidos, diuréticos de asa como furosemida (20-40 mg IV o oral) y restricción de sal. La hiponatremia hipovolémica requiere reemplazo de fluidos isotónicos con salina al 0,9%. La monitorización regular del sodio sérico (cada 2-4 horas inicialmente para los casos graves) es esencial durante la corrección. Abordar las condiciones subyacentes como medicamentos, trastornos endocrinos o insuficiencia cardíaca es crucial para el manejo a largo plazo.
Algunos puntos clave a considerar en el manejo de la hiponatremia incluyen:
- La restricción de líquidos es efectiva para prevenir una disminución adicional en los niveles de sodio, pero rara vez es efectiva para mejorar la natremia.
- La administración de salina hipertónica puede mejorar la natremia, pero puede empeorar la sobrecarga de volumen y el edema.
- Los antagonistas del receptor de vasopresina como tolvaptan pueden ser efectivos en el manejo de la hiponatremia, pero requieren una monitorización cuidadosa para evitar una corrección demasiado rápida del sodio.
- La infusión de albúmina puede mejorar la natremia, pero se necesitan más estudios para confirmar su eficacia.
En resumen, el manejo de la hiponatremia requiere un enfoque individualizado y cuidadoso, considerando la causa subyacente y la gravedad de los síntomas, y utilizando una combinación de restricción de líquidos, diuréticos, salina hipertónica y antagonistas del receptor de vasopresina según sea necesario 1.
From the FDA Drug Label
En dos estudios doble ciego, controlados con placebo, multi-centro (SALT-1 y SALT-2), un total de 424 pacientes con hiponatremia euvolémica o hipervolémica (sodio sérico <135 mEq/L) resultante de diversas causas subyacentes (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome de hormona antidiurética inapropiada [SIADH] y otros) fueron tratados durante 30 días con tolvaptan o placebo, y luego se les siguió durante 7 días adicionales después de la interrupción. Los pacientes fueron randomizados para recibir placebo (N = 220) o tolvaptan (N = 223) a una dosis oral inicial de 15 mg una vez al día. La concentración media de sodio sérico al ingreso del estudio fue de 129 mEq/L La restricción de líquidos debía evitarse si era posible durante las primeras 24 horas de terapia para evitar una corrección demasiado rápida del sodio sérico, y durante las primeras 24 horas de terapia, el 87% de los pacientes no tuvo restricción de líquidos. Posteriormente, los pacientes podían reanudar o iniciar la restricción de líquidos (definida como ingesta diaria de líquidos ≤1,0 litro/día) según se indicara clínicamente. La dosis de tolvaptan se podía aumentar en intervalos de 24 horas a 30 mg una vez al día, y luego a 60 mg una vez al día, hasta alcanzar la dosis máxima de 60 mg o la normonatremia (sodio sérico >135 mEq/L).
El algoritmo de enfoque de hiponatremia puede incluir:
- Diagnóstico: determinar la causa subyacente de la hiponatremia
- Tratamiento:
- Tolvaptan: iniciar con 15 mg una vez al día y ajustar la dosis según sea necesario hasta un máximo de 60 mg al día
- Restricción de líquidos: evitar la restricción de líquidos durante las primeras 24 horas de terapia y luego ajustar según sea necesario
- Monitoreo: controlar los niveles de sodio sérico y ajustar el tratamiento según sea necesario para evitar la hipernatremia. 2
From the Research
Enfoque de Hiponatremia
La hiponatremia es un trastorno electrolítico común que afecta aproximadamente al 5% de los adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados 3. Se define como un nivel de sodio sérico inferior a 135 mEq/L y suele ser el resultado de una retención de agua.
Categorización de la Hiponatremia
Al evaluar a los pacientes, los clínicos deben categorizarlos según su estado de volumen de fluidos (hiponatremia hipovolémica, euvolémica o hipervolémica) 3. Esto es crucial para determinar el enfoque de tratamiento adecuado.
Tratamiento de la Hiponatremia
El enfoque para manejar la hiponatremia debe consistir en tratar la causa subyacente 3. Se pueden utilizar urea y vaptanes como tratamientos efectivos para el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y la hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero tienen efectos adversos 3, 4.
Uso de Vaptanes
Los vaptanes, como el tolvaptán, pueden ser efectivos en el tratamiento de la hiponatremia asociada con SIADH 4, 5, 6. Sin embargo, es importante limitar el aumento diario del sodio sérico a menos de 8-10 mmol/litro para evitar la desmielinización osmótica 4.
Dosis de Tolvaptán
La dosis de tolvaptán puede variar, pero se ha demostrado que dosis más bajas (7,5 mg) son efectivas y tienen menos riesgo de sobre-corrección en comparación con dosis más altas (15 mg) 5, 6.
Recomendaciones para el Tratamiento
Se recomienda iniciar el tratamiento con tolvaptán a una dosis de 7,5 mg, o 3,75 mg en pacientes de alto riesgo, con un seguimiento cercano de los niveles de sodio 6. Es importante tener en cuenta que la hiponatremia severa y sintomática es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato con salina hipertónica 3.
Consideraciones Importantes
Es fundamental recordar que la hiponatremia puede tener consecuencias graves, como la desmielinización osmótica, si no se trata adecuadamente 3, 4. Por lo tanto, es crucial seguir las recomendaciones y pautas clínicas establecidas para el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia 7.