From the Guidelines
La anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular después de un ictus isquémico debe iniciarse siguiendo la regla de "1-3-6-12 días" según la gravedad del ictus. Para un accidente isquémico transitorio (AIT), la anticoagulación puede comenzar después de 1 día. Para ictus leves (puntuación de NIHSS <8), se debe esperar 3 días. Para ictus moderados (NIHSS 8-15), se debe esperar 6 días. Para ictus graves (NIHSS >15), se debe esperar 12 días antes de iniciar la anticoagulación 1.
Los anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixaban (5mg dos veces al día), rivaroxaban (20mg al día), dabigatran (150mg dos veces al día) o edoxaban (60mg al día) son preferidos sobre la warfarina para la mayoría de los pacientes debido a su menor riesgo de sangrado y no requieren un monitoreo regular de INR 1. La warfarina (INR objetivo 2-3) sigue siendo adecuada para pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o estenosis mitral severa.
El momento de iniciar la anticoagulación debe equilibrar el riesgo de ictus recurrente temprano con el riesgo de transformación hemorrágica, que es más alto en los primeros días después de un ictus 1. Se debe realizar una imagen cerebral antes de iniciar la anticoagulación para descartar la transformación hemorrágica. Los pacientes deben ser informados sobre los riesgos de sangrado, la importancia de la adherencia a la medicación y las posibles interacciones medicamentosas.
La anticoagulación debe ser generalmente de por vida para la prevención de ictus en fibrilación auricular a menos que se desarrollen contraindicaciones 1. Es importante tener en cuenta que la evidencia sobre el momento óptimo para iniciar la anticoagulación después de un ictus isquémico es limitada y se necesitan más estudios para determinar el mejor enfoque.
Algunos puntos clave a considerar son:
- La anticoagulación con DOACs pronto después del ictus (antes de 1 semana) no ha sido probada en ensayos aleatorios, pero muestra promesa en estudios observacionales 1.
- La anticoagulación con heparinoides como bridging no debe ser utilizada en la fase aguda del ictus isquémico porque parece aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal simptomática sin beneficio neto 1.
- La imagen cerebral debe ser realizada antes de iniciar la anticoagulación para descartar la transformación hemorrágica 1.
From the FDA Drug Label
La anticoagulación oral con warfarina es recomendada en pacientes con fibrilación auricular (FA) persistente o paroxística (FA intermitente) con alto riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, aquellos con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, accidente isquémico transitorio o embolia sistémica, edad > 75 años, función sistólica ventricular izquierda moderada o severamente alterada y / o insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión o diabetes mellitus).
La anticoagulación debe iniciarse lo antes posible en pacientes con fibrilación auricular después de un accidente cerebrovascular isquémico, siempre y cuando no haya contraindicaciones. No hay un momento específico indicado en la etiqueta del medicamento para iniciar la anticoagulación después de un accidente cerebrovascular isquémico, pero se recomienda que se inicie lo antes posible. Es importante tener en cuenta que la decisión de iniciar la anticoagulación debe basarse en la evaluación individual del paciente y en la consideración de los beneficios y riesgos potenciales. 2
From the Research
Anticoagulación en Pacientes con Fibrilación Auricular después de un Ictus Isquémico
La decisión de cuándo iniciar la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular después de un ictus isquémico es crucial para prevenir nuevos eventos vasculares. A continuación, se presentan algunos puntos clave a considerar:
- Tiempo de inicio de la anticoagulación: Un estudio publicado en el Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 3 sugiere que no hay diferencias significativas en los resultados de seguridad y eficacia entre iniciar la anticoagulación en una ventana temprana (dentro de los 4-7 días) o tardía (después de 7 días) en pacientes con fibrilación auricular después de un ictus isquémico.
- Factores que influyen en la decisión: La gravedad del ictus, la presencia de hemorragia intracraniana asintomática o sintomática, y la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular pueden influir en la decisión de cuándo iniciar la anticoagulación 4.
- Elección del anticoagulante: Los anticoagulantes orales directos (DOACs) son la opción preferida para la prevención secundaria de ictus en pacientes con fibrilación auricular, debido a su eficacia y seguridad comparadas con la warfarina 5, 6.
- Riesgo de sangrado: El riesgo de sangrado es un factor importante a considerar al iniciar la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular después de un ictus isquémico. Sin embargo, los estudios sugieren que el riesgo de sangrado mayor no es significativamente diferente entre los pacientes que inician la anticoagulación en una ventana temprana o tardía 3.
Algunos puntos clave a considerar en la práctica clínica son:
- La decisión de cuándo iniciar la anticoagulación debe ser individualizada y basada en la evaluación de los factores de riesgo y beneficios para cada paciente.
- Los DOACs son una opción segura y eficaz para la prevención secundaria de ictus en pacientes con fibrilación auricular.
- Es importante monitorear estrechamente a los pacientes que inician la anticoagulación para detectar cualquier signo de sangrado o otros efectos adversos.