Tosse Seca Persistente: Causas e Investigação
Uma tosse seca persistente sem sintomas de gripe requer investigação sistemática das três causas mais comuns: síndrome de tosse das vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal), asma/bronquite eosinofílica não-asmática, e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). 1
Classificação Temporal
Primeiro, determine a duração da tosse:
- Tosse subaguda (3-8 semanas): Considere tosse pós-infecciosa, mesmo sem história clara de infecção respiratória recente 1
- Tosse crônica (>8 semanas): Proceda com investigação completa das causas comuns 1
Causas Principais e Abordagem Diagnóstica
1. Síndrome de Tosse das Vias Aéreas Superiores (UACS/Gotejamento Pós-Nasal)
Inicie o tratamento empírico com anti-histamínico/descongestionante oral de primeira geração, pois a história clínica sozinha não é confiável para confirmar ou excluir este diagnóstico 1. Esta é a primeira linha de tratamento recomendada.
2. Asma ou Bronquite Eosinofílica Não-Asmática (NAEB)
Se a tosse persistir após tratamento para UACS:
- Realize espirometria para detectar obstrução reversível
- Se espirometria normal: Idealmente faça teste de broncoprovocação com metacolina 1
- Teste de óxido nítrico exalado ou eosinófilos no escarro induzido para detectar inflamação eosinofílica 2, 3
Diferença crítica: A NAEB apresenta inflamação eosinofílica das vias aéreas SEM hiperresponsividade brônquica, ao contrário da asma 2, 3. Ambas respondem a corticosteroides inalados.
Se testes não estiverem disponíveis, considere trial terapêutico com corticosteroides inalados + broncodilatadores ou inibidores de leucotrienos 1.
3. Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Se tosse persiste após tratamento adequado de UACS e asma/NAEB, trate empiricamente para DRGE 1. A DRGE pode causar tosse mesmo sem sintomas digestivos típicos.
Importante: Não prescreva inibidores de bomba de prótons se a investigação para refluxo ácido foi negativa 4.
Causas Menos Comuns a Considerar
- Medicamentos: Suspenda imediatamente inibidores da ECA se o paciente estiver usando 1
- Tabagismo: Aconselhe e auxilie na cessação tabágica 1
- Tosse pós-infecciosa: Se duração 3-8 semanas, considere:
- Coqueluche (Bordetella pertussis): Suspeite se tosse ≥2 semanas com paroxismos, vômitos pós-tosse ou som inspiratório característico 1
Investigação Adicional se Tosse Persiste
Se as causas comuns foram adequadamente tratadas sem resolução:
- TC de tórax para avaliar causas incomuns 1
- Broncoscopia se TC sugerir anormalidades 1, 5
- Considere causas raras: corpo estranho, bronquite linfocítica, pneumonia lipóidica 1, 2, 6
Tosse Crônica Inexplicada (Refratária)
Apenas após investigação completa e tratamento adequado das causas identificáveis, considere:
- Gabapentina: Dose inicial 300mg/dia, aumentando até máximo de 1800mg/dia em doses divididas, se tolerado 4
- Discuta riscos e benefícios antes de iniciar
- Reavalie perfil risco-benefício aos 6 meses 4
- Não prescreva corticosteroides inalados se testes para hiperresponsividade brônquica e eosinofilia forem negativos 4
Armadilhas Comuns
- Múltiplas causas simultâneas: Mais de uma condição pode estar presente; o tratamento deve ser sequencial e aditivo 1
- Tratamento inadequado: Certifique-se de que cada causa foi tratada de forma otimizada e por tempo suficiente antes de descartá-la
- Diagnóstico prematuro de tosse inexplicada: Não faça este diagnóstico antes de excluir causas incomuns 1, 4