Manejo de la Lepra
Para el tratamiento de la lepra, se debe utilizar la terapia multimedicamentosa (MDT) de la OMS: rifampicina, dapsona y clofazimina durante 12 meses para enfermedad multibacilar (MB) y rifampicina con dapsona durante 6 meses para enfermedad paucibacilar (PB).
Clasificación y Diagnóstico
Antes de iniciar tratamiento, clasifique al paciente según la carga bacilar:
- Paucibacilar (PB): ≤5 lesiones cutáneas, baciloscopía negativa
- Multibacilar (MB): >5 lesiones cutáneas, baciloscopía positiva, o cualquier afectación neural
El diagnóstico se confirma mediante demostración del bacilo por frotis cutáneo, histopatología o PCR, junto con hallazgos clínicos 1. Los estudios de conducción nerviosa pueden detectar neuropatía subclínica 1.
Regímenes de Tratamiento Estándar
Enfermedad Multibacilar (MB)
Régimen de 12 meses:
- Rifampicina 600 mg una vez al mes (supervisado)
- Dapsona 100 mg diariamente (autoadministrado)
- Clofazimina 300 mg una vez al mes (supervisado) + 50 mg diariamente (autoadministrado)
Este régimen ha demostrado tasas de curación cercanas al 100% con organismos completamente sensibles 2. La tasa de recaída a 10 años es aproximadamente 4.95% 4.
Enfermedad Paucibacilar (PB)
Régimen de 6 meses:
- Rifampicina 600 mg una vez al mes (supervisado)
- Dapsona 100 mg diariamente (autoadministrado)
Régimen Alternativo: ROM
Para casos con reacciones adversas o intolerancias al MDT estándar, considere el régimen ROM:
- Rifampicina 600 mg
- Ofloxacino 400 mg
- Minociclina 100 mg
Importante: El MDT estándar causa más reacciones adversas y más severas que ROM 5. La dapsona es el medicamento que más frecuentemente causa reacciones adversas, seguido por rifampicina 5. El uso de MDT confiere 2.51 veces mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas comparado con ROM 5.
Manejo de Reacciones Leprosas
Las reacciones leprosas (tipo 1 y tipo 2) pueden causar deterioro neural rápido e irreversible:
Reacción Tipo 1 (Reversa)
- Inicie tratamiento antiinflamatorio inmediato
- Continúe la terapia multimedicamentosa sin interrupción 1
- Use corticosteroides sistémicos (prednisona 40-60 mg/día, reducción gradual)
Reacción Tipo 2 (Eritema Nodoso Leproso)
- Talidomida (donde esté disponible y no contraindicada)
- Corticosteroides sistémicos como alternativa
- Continúe MDT durante las reacciones 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Evaluaciones Clínicas
- Mensual durante los primeros 3 meses
- Cada 3 meses posteriormente
- Evalúe función neural en cada visita (fuerza muscular, sensibilidad)
- Busque signos de reacciones leprosas
Monitoreo de Laboratorio
- Hemograma completo basal y cada 3 meses (dapsona puede causar anemia hemolítica)
- Función hepática si hay síntomas (fiebre, malestar, vómitos, ictericia)
- No se requiere monitoreo rutinario de función hepática en pacientes sin enfermedad hepática preexistente
Signos de Alarma para Suspender Tratamiento
- Anemia severa (hemoglobina <7 g/dL)
- Transaminasas >5 veces el límite superior normal
- Bilirrubina elevada
- Reacciones cutáneas severas
Resistencia a Medicamentos
La resistencia emerge principalmente por mutaciones genéticas en:
- rpoB (resistencia a rifampicina)
- folP1 (resistencia a dapsona)
- gyrA (resistencia a fluoroquinolonas)
Si se sospecha resistencia (falta de mejoría clínica a los 6 meses, baciloscopía persistentemente positiva), obtenga cultivo y pruebas de sensibilidad moleculares. Consulte con especialista en lepra para régimen alternativo.
Manejo de Complicaciones Neurológicas
El daño neural periférico es irreversible una vez establecido 1:
Dolor Neuropático
- Primera línea: Pregabalina 75-300 mg/día
- Alternativa: Amitriptilina 25-75 mg nocturno 1
Prevención de Discapacidad
- Fisioterapia para atrofia muscular
- Órtesis y prótesis para deformidades de dedos
- Educación sobre autocuidado (inspección diaria de manos/pies)
- Calzado protector
Consideraciones Especiales
Embarazo
- Continúe MDT estándar (rifampicina, dapsona, clofazimina son seguros)
- Evite fluoroquinolonas
- La lactancia es segura con MDT 3
Niños
- Ajuste dosis por peso corporal
- Rifampicina: 10-15 mg/kg (máximo 600 mg)
- Dapsona: 1-2 mg/kg (máximo 100 mg)
- Clofazimina: 1 mg/kg (máximo 50 mg diario)
Resistencia a Dapsona
- Sustituya dapsona por ofloxacino 400 mg diario o minociclina 100 mg diario
- Mantenga rifampicina y clofazimina
Criterios de Curación
- Completar duración total del tratamiento (6 o 12 meses)
- Mejoría clínica de lesiones cutáneas
- No se requiere baciloscopía negativa para declarar curación
- Seguimiento anual durante 5 años para detectar recaídas
Advertencia crítica: La prevención del daño neural es la estrategia más efectiva, ya que una vez establecido es irreversible 1. Inicie tratamiento inmediatamente al diagnóstico y trate agresivamente cualquier reacción leprótica para prevenir discapacidad permanente.