Medicamentos de Segunda Línea para Artritis Reumatoide
Los medicamentos de segunda línea para artritis reumatoide son los DMARDs biológicos (inhibidores de TNF, abatacept, tocilizumab, rituximab) o los inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib), que se agregan cuando el metotrexato u otros DMARDs sintéticos convencionales no logran el objetivo terapéutico después de 3-6 meses. 1
Estrategia de Tratamiento por Fases
Fase I: Primera Línea
- Iniciar con metotrexato como DMARD sintético convencional de primera elección
- Combinar con glucocorticoides a corto plazo (reducir rápidamente)
- Si hay contraindicación al metotrexato: usar leflunomida o sulfasalazina 1
Fase II: Segunda Línea (Cuando Falla Primera Línea)
La decisión de qué medicamento usar depende de factores pronósticos:
CON factores pronósticos desfavorables:
- Factor reumatoide/anti-CCP positivos (especialmente niveles altos)
- Actividad de enfermedad muy alta
- Daño articular temprano
- Falla de 2 DMARDs sintéticos convencionales
→ Agregar un DMARD biológico o inhibidor de JAK 1
Opciones de DMARDs biológicos:
- Inhibidores de TNF (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab) - primera opción más común
- Abatacept (inhibidor de coestimulación de células T)
- Tocilizumab o sarilumab (inhibidores de IL-6)
- Rituximab (en circunstancias específicas) 2
Inhibidores de JAK:
- Tofacitinib, baricitinib, filgotinib, upadacitinib
- Precaución: considerar riesgos de eventos cardiovasculares mayores (MACE), malignidades y eventos tromboembólicos 3
SIN factores pronósticos desfavorables:
→ Cambiar a otro DMARD sintético convencional:
- Leflunomida
- Sulfasalazina
- Combinaciones de DMARDs sintéticos convencionales (metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina)
- Agregar glucocorticoides 1
Fase III: Tercera Línea (Cuando Falla el Primer Biológico/JAKi)
Si falla el primer DMARD biológico o inhibidor de JAK:
- Cambiar a otro DMARD biológico (de la misma clase o diferente mecanismo de acción)
- Cambiar a otro inhibidor de JAK (considerando riesgos)
- Los datos sugieren que en pacientes seropositivos, cambiar a un biológico de diferente mecanismo de acción puede tener mejor supervivencia del fármaco que cambiar a otro inhibidor de TNF 4 2
Puntos Críticos de Decisión
Monitoreo y Ajuste:
- Evaluar mejoría a los 3 meses
- Alcanzar objetivo terapéutico a los 6 meses (remisión o baja actividad de enfermedad)
- Si no hay mejoría a los 3 meses o no se alcanza el objetivo a los 6 meses → ajustar tratamiento 1
Consideraciones Especiales:
Combinación con metotrexato: Los DMARDs biológicos deben iniciarse en combinación con metotrexato, no como monoterapia 2
Secuencia después de falla de inhibidor de TNF:
- En pacientes seropositivos que fallaron a un inhibidor de TNF monoclonal, considerar cambiar a un biológico de diferente mecanismo de acción en lugar de otro inhibidor de TNF 4
- Si el primer inhibidor de TNF se suspendió antes de 2 años, el beneficio de cambiar a diferente mecanismo puede ser menor 4
Advertencias Importantes:
Inhibidores de JAK: Las guías más recientes (2025) enfatizan precaución debido a riesgos de MACE, malignidades y eventos tromboembólicos. Deben considerarse estos riesgos cuidadosamente antes de prescribir 3
Glucocorticoides: Usar solo a corto plazo al iniciar o cambiar DMARDs, reducir lo más rápido posible clínicamente factible 1, 5
Reducción Gradual en Remisión
Si el paciente alcanza remisión sostenida: