Anestesia Espinal en Paciente con Artritis Reumatoide
La anestesia espinal puede realizarse de manera segura en pacientes con artritis reumatoide, pero requiere evaluación preoperatoria específica de la columna cervical, manejo perioperatorio cuidadoso de medicamentos antirreumáticos, y consideración de que el bloqueo puede extenderse más cefálicamente que en pacientes sin AR.
Consideraciones Preoperatorias Críticas
Evaluación de la Columna Cervical
La evaluación de la columna cervical es esencial pero controversial. Aunque no existe consenso sobre la necesidad rutinaria de radiografías cervicales preoperatorias 1, la historia y el examen físico solos no son confiables para identificar enfermedad de la columna cervical en AR 2. Los pacientes con AR tienen riesgo de subluxación atlantoaxial y otras anormalidades cervicales que pueden complicar el manejo de la vía aérea si se requiere conversión a anestesia general.
Evalúe específicamente:
- Dolor cervical, limitación del rango de movimiento
- Síntomas neurológicos (parestesias, debilidad, cambios en la marcha)
- Dificultad para la flexión/extensión del cuello
- Antecedentes de enfermedad cervical conocida
Si hay síntomas sugestivos o enfermedad de larga evolución, considere radiografías cervicales con vistas en flexión-extensión antes del procedimiento, aunque la decisión debe individualizarse según el riesgo-beneficio.
Manejo de Medicamentos Antirreumáticos
El manejo perioperatorio de medicamentos es crucial para minimizar el riesgo de infección, que es la prioridad principal sobre el riesgo de brote de la enfermedad 3.
DMARDs convencionales sintéticos - CONTINUAR:
- Metotrexato
- Leflunomida
- Hidroxicloroquina
- Sulfasalazina
- Apremilast
Estos medicamentos deben continuarse a través de la cirugía 3.
Agentes biológicos - SUSPENDER: Todos los biológicos deben suspenderse antes de la cirugía, programando el procedimiento después de que la siguiente dosis esté vencida 3. Esto incluye inhibidores de TNF, abatacept, rituximab, tocilizumab, y sarilumab.
Inhibidores de JAK - SUSPENDER: Tofacitinib, baricitinib y upadacitinib deben suspenderse al menos 3 días antes de la cirugía 3.
Glucocorticoides - CONTINUAR: Continúe la dosis diaria actual de glucocorticoides en lugar de administrar dosis suprafisiológicas ("stress dosing") el día de la cirugía 3, 4. La dosis óptima preoperatoria debe ser <20 mg/día de prednisona cuando sea posible.
Reinicio de Medicamentos Postoperatorios
Los medicamentos antirreumáticos que fueron suspendidos deben reiniciarse una vez que la herida muestre evidencia de cicatrización, típicamente ~14 días, cuando:
- Las suturas/grapas hayan sido retiradas
- No haya edema, eritema o drenaje significativo
- No exista infección en otro sitio 3
Consideraciones Técnicas Específicas para Anestesia Espinal
Dispersión Aumentada del Bloqueo
Los pacientes con AR experimentan una dispersión más cefálica del bloqueo espinal 5. En un estudio, el bloqueo sensorial se extendió 1.5 segmentos más cefálicamente en pacientes con AR comparado con controles (15.6 ± 3.1 vs 14.1 ± 3.3 dermatomas) 5.
Implicaciones prácticas:
- Considere reducir la dosis de anestésico local en 10-15%
- El índice de masa corporal (IMC) aumentado se relaciona con dispersión más cefálica en pacientes con AR 5
- Monitoree cuidadosamente el nivel del bloqueo para evitar bloqueo alto no deseado
Dificultades Técnicas
Los pacientes con AR pueden tener:
- Espacios intervertebrales estrechados
- Cambios artríticos en la columna vertebral
- Dificultad para el posicionamiento debido a contracturas articulares
El uso de ultrasonido puede facilitar la identificación de espacios intervertebrales apropiados y mejorar la tasa de éxito 6. Considere guía ecográfica especialmente cuando hay:
- Dificultad para palpar referencias anatómicas
- Espacios intervertebrales estrechados conocidos
- Intentos previos fallidos de bloqueo neuroaxial
Evaluación del Estado de Infección
Antes de proceder con anestesia espinal, evalúe:
- Infección activa: Descarte infección de piel en el sitio de punción, bacteremia, o infección sistémica activa
- Recuento leucocitario y marcadores inflamatorios si hay sospecha de infección 7
- Estado de vacunación: Los pacientes con AR en terapia inmunosupresora tienen mayor riesgo de infecciones
Contraindicaciones absolutas para anestesia espinal:
- Infección en el sitio de punción
- Bacteremia no tratada
- Sepsis activa
Perfil de Coagulación
Evalúe el perfil de coagulación considerando:
- Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Comúnmente usados en AR
- Terapia anticoagulante concomitante
- Trombocitopenia: Puede ocurrir en AR o como efecto secundario de medicamentos
Obtenga estudios de coagulación (INR, TP, TPT, plaquetas) si hay:
- Historia de trastornos hemorrágicos
- Uso de anticoagulantes
- Disfunción hepática o renal
- Trombocitopenia conocida o sospechada 8
Técnica Aséptica Estricta
Dado el estado inmunosuprimido de muchos pacientes con AR, la técnica aséptica es crítica 7:
- Lavado de manos, uso de gorro, mascarilla (cubriendo boca y nariz), y guantes estériles
- Preparación de piel con clorhexidina (preferiblemente con alcohol), permitiendo tiempo de secado adecuado
- Campo estéril completo del paciente
- Apósitos oclusivos estériles en el sitio de inserción del catéter
Monitoreo Postoperatorio
Evalúe diariamente signos y síntomas de complicaciones infecciosas 7:
- Fiebre
- Cefalea
- Dolor de espalda
- Eritema o sensibilidad en el sitio de inserción
- Déficit neurológico nuevo
Si se sospecha infección, ordene inmediatamente:
- Recuento leucocitario, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva
- Hemocultivos
- Considere estudios de imagen (resonancia magnética) si hay sospecha de absceso epidural
Precauciones Especiales
- Riesgo cardiovascular aumentado: Los pacientes con AR tienen mayor riesgo de enfermedad cardiovascular; realice evaluación cardiovascular preoperatoria 2
- Enfermedad pulmonar: La AR puede afectar los pulmones; evalúe la función respiratoria
- Anemia: Común en AR; verifique hemoglobina preoperatoria
- Posicionamiento: Tenga cuidado con articulaciones afectadas durante el posicionamiento para evitar lesiones
La anestesia espinal es una opción viable y frecuentemente preferible en pacientes con AR, especialmente considerando las posibles dificultades de manejo de vía aérea relacionadas con la enfermedad cervical. Sin embargo, requiere planificación cuidadosa, manejo perioperatorio apropiado de medicamentos, y vigilancia estrecha de complicaciones infecciosas.