Thrombolyse ist bei NSTEMI nicht indiziert
Die Antwort ist c) Thrombolyse – diese Therapie ist bei einem Patienten mit NSTEMI (ST-Senkungen und positivem Troponin) kontraindiziert.
Begründung
Bei diesem klinischen Bild handelt es sich eindeutig um ein Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI):
- Thoraxschmerzen seit 2 Stunden
- ST-Senkungen in I, aVL, V5-V6 (laterale Ableitungen)
- Positives Troponin T
Warum keine Thrombolyse?
Thrombolytische Therapie ist ausschließlich für STEMI indiziert, nicht für NSTEMI. Die Leitlinien erwähnen Thrombolyse im Kontext von NSTE-ACS überhaupt nicht, weil sie dort keinen Platz hat 1, 2. Bei NSTEMI besteht typischerweise eine inkomplette Koronarokklusion oder ein thrombotischer Verschluss mit erhaltener Kollateralversorgung – hier ist die invasive Strategie mit PCI der Standard, nicht die systemische Fibrinolyse.
Die indizierten Medikamente bei NSTEMI:
a) Aspirin – Eindeutig indiziert (Class I):
- Sofort 162-325 mg nicht-magensaftresistent, dann täglich 75-100 mg 1, 2
- Reduziert ischämische Komplikationen
b) GP IIb/IIIa-Inhibitoren – Indiziert bei Hochrisikopatienten:
- Bei erhöhtem Troponin und invasiver Strategie empfohlen (Class I) 2
- Besonders wenn adäquate Vorbehandlung mit Clopidogrel/Ticagrelor fehlt
- Abciximab, Eptifibatid oder Tirofiban können verwendet werden 3
d) Nitroglycerin – Indiziert zur Symptomkontrolle:
- Reduziert myokardialen Sauerstoffverbrauch durch Preload- und Afterload-Reduktion 4
- Wichtige Kontraindikationen beachten: Keine Gabe bei kürzlicher PDE-5-Hemmer-Einnahme (Sildenafil <24h, Tadalafil <48h) 1
- Vorsicht bei Hypotonie oder Rechtsherzinfarkt
e) Morphin – Kann verwendet werden (Class IIb):
- Bei persistierenden ischämischen Thoraxschmerzen trotz maximaler anti-ischämischer Therapie 1
- Zurückhaltende Empfehlung, da nur Class IIb
Wichtige Fallstricke
- Verwechslung STEMI vs. NSTEMI: ST-Senkungen bedeuten NSTEMI, nicht STEMI – daher keine Thrombolyse
- Nitroglycerin-Kontraindikationen: Immer nach PDE-5-Hemmern fragen, Blutdruck überwachen
- Morphin: Nur wenn andere anti-ischämische Maßnahmen versagt haben, nicht als Erstlinientherapie
Die korrekte Antwort ist c) Thrombolyse.