Definition und Therapie bei SIADH
Definition
SIADH wird diagnostiziert bei hypotoner Hyponatriämie (Serum-Natrium <131 mmol/L) mit inadäquat konzentriertem Urin (Urin-Osmolalität >100 mosmol/L), erhöhtem Urin-Natrium und normovolämem Volumenstatus, nachdem Schilddrüsenerkrankungen, Hypokortizismus, Polydipsie, Diuretika-Einnahme und Nebenniereninsuffizienz ausgeschlossen wurden 1.
Die Diagnose erfordert:
- Serum-Natrium <131 mmol/L
- Niedrige Serum-Osmolalität mit inadäquat hoher Urin-Osmolalität (>100 mosmol/L)
- Urin-Natrium typischerweise >30 mmol/L
- Normovolämer Volumenstatus (klinisch und laborchemisch bestätigt)
- Normale Nieren-, Schilddrüsen- und Nebennierenfunktion
Ein wichtiges diagnostisches Merkmal ist die Hypourikämie (Harnsäure <4 mg/dL), die eine positive Vorhersagekraft von 73-100% für SIADH hat 1.
Kritischer Hinweis zur Volumenbeurteilung: Die alleinige klinische Untersuchung zur Bestimmung des Volumenstatus hat nur eine Sensitivität von 41,1% und Spezifität von 80%. Bei verfügbarem zentralvenösem Zugang sollte der ZVD gemessen werden: ZVD 6-10 cm H₂O spricht für SIADH (normovolämisch), während ZVD <6 cm H₂O auf Cerebral Salt Wasting hinweist 1.
Therapie
Schwere Symptome (Bewusstseinsveränderung, Krampfanfälle, SAB mit Vasospasmus-Risiko)
Bei schweren Symptomen ist hypertone Kochsalzlösung (3% NaCl) die Therapie der Wahl, mit dem Ziel, 6 mmol/L über 6 Stunden zu korrigieren oder bis zur Besserung der schweren Symptome 1.
Algorithmus für schwere Symptome:
- Verlegung auf Intensivstation
- 3% NaCl-Gabe (Berechnung: Natrium-Defizit = gewünschter Anstieg in mEq × 0,5 × ideales Körpergewicht)
- Natrium-Kontrolle alle 2 Stunden
- Maximale Korrektur: 8 mmol/L in 24 Stunden (wenn 6 mmol/L in 6 Stunden korrigiert wurden, dürfen in den folgenden 18 Stunden nur noch 2 mmol/L korrigiert werden)
- Nach Besserung der schweren Symptome: Umstellung auf Therapie für milde Symptome 1
Milde Symptome (Übelkeit/Erbrechen, Kopfschmerzen, Na <120 mmol/L ohne schwere neurologische Symptome)
Die Basistherapie bei milden Symptomen besteht aus Flüssigkeitsrestriktion auf 1 L/Tag 1.
Algorithmus für milde Symptome:
- Verlegung auf Intermediate Care
- Flüssigkeitsrestriktion 1 L/Tag
- Natrium-Kontrolle alle 4 Stunden initial, dann täglich
- Ein-/Ausfuhrbilanzierung und tägliches Wiegen
- Bei fehlendem Ansprechen: Zusätzlich NaCl 100 mEq oral 3× täglich 1
Asymptomatische Patienten
Bei asymptomatischen Patienten ist Flüssigkeitsrestriktion (1 L/Tag) kombiniert mit erhöhter Solut-Zufuhr (Salz und Protein) die Erstlinientherapie 1, 2.
Wichtige Einschränkung: Fast die Hälfte der SIADH-Patienten spricht nicht auf Flüssigkeitsrestriktion als Erstlinientherapie an 2.
Zweitlinientherapie bei therapierefraktärem SIADH
Wenn Flüssigkeitsrestriktion versagt, sind Harnstoff und Tolvaptan (Vaptan) die effektivsten Zweitlinientherapien 2.
Harnstoff:
- Dosierung: 40 g in 100-150 mL NaCl 0,9% alle 8 Stunden für 1-2 Tage 1
- Gilt als sehr effektiv, sicher und kostengünstig
- Ermöglicht graduelle, nachhaltige Natrium-Normalisierung 2
Vaptans (Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten):
- Ermöglichen schnelle Korrektur ohne Flüssigkeitsrestriktion
- Kritische Phase: erste 24 Stunden - Natrium-Kontrolle nach 0,6,24 und 48 Stunden erforderlich
- Nebenwirkungen: Durst, Polydipsie, Polyurie
- Bei Therapie >5-6 Tage: Überwachung nach Absetzen wegen Relaps-Gefahr 3
Alternative Optionen:
- Diuretika (Furosemid, Ethacrynsäure) - erfordern häufig Natrium- und Kalium-Supplementierung 1
- Demeclocyclin - mechanistisch wirksam, aber Nephrotoxizitäts-Risiko 4
Kritische Sicherheitsaspekte
Die Korrekturgeschwindigkeit darf niemals 8-10 mmol/L pro 24 Stunden überschreiten, um eine osmotische Demyelinisierung zu vermeiden 1, 3. Bei chronischer Hyponatriämie (>48 Stunden) ist besondere Vorsicht geboten, da hier das Risiko für Komplikationen bei zu schneller Korrektur am höchsten ist 1.
Häufiger Fehler: 0,9% NaCl sollte bei SIADH vermieden werden, da es paradoxerweise als hypertone Lösung wirkt und zu schnellen Natrium-Schwankungen führen kann - sowohl zu schneller Korrektur während der Infusion als auch zu Verschlechterung nach Infusion 5.
Bei SAB-Patienten mit Vasospasmus-Risiko: Flüssigkeitsrestriktion ist kontraindiziert, da sie das Risiko für zerebrale Ischämie signifikant erhöht (21 von 26 Patienten mit Flüssigkeitsrestriktion entwickelten zerebrale Infarkte versus 19 von 90 normonatriämen Patienten) 1.