Definition und Therapie bei SIADH
Definition
SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion) ist eine hypotone Hyponatriämie mit inadäquat konzentriertem Urin trotz Plasmahypoosmolalität, bei normovolämischen Patienten ohne Hypovolämie, Hypotonie, Nieren- oder Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Hypothyreose, Nebenniereninsuffizienz oder andere nicht-osmotische ADH-Stimuli 1.
Diagnostische Kriterien
Die Diagnose erfordert:
- Serum-Natrium < 131 mmol/L mit hypotoner Hyponatriämie
- Serum-Osmolalität erniedrigt (< 275 mOsm/kg)
- Urin-Osmolalität inadäquat hoch (> 100 mOsm/kg trotz Hypoosmolalität)
- Normovolämischer Status (klinisch und laborchemisch bestätigt)
- Urin-Natrium > 30 mmol/L (bei normaler Salz- und Wasseraufnahme)
- Harnsäure < 4 mg/dL (positiver prädiktiver Wert 73-100% für SIADH) 1
Wichtiger Hinweis: Die klinische Bestimmung des Volumenstatus durch körperliche Untersuchung allein ist unzuverlässig (Sensitivität nur 41%, Spezifität 80%) 1. ADH-Spiegel haben begrenzten diagnostischen Wert und werden nicht empfohlen 1.
Häufigste Ursachen
- Medikamente (häufigste Ursache)
- Malignome (besonders Bronchialkarzinom)
- Pulmonale Erkrankungen (COPD, Tuberkulose, Pneumonie)
- ZNS-Erkrankungen
- Höheres Alter ist per se ein Risikofaktor 2
Therapie
Behandlungsalgorithmus nach Symptomschwere
Die Therapie richtet sich primär nach der Symptomschwere, nicht nach dem absoluten Natriumwert 1.
Bei schweren Symptomen (Krampfanfälle, Koma, Bewusstseinsveränderungen):
Hypertone Kochsalzlösung (3% NaCl) ist indiziert:
- Korrekturziel: 6 mmol/L in 6 Stunden oder bis schwere Symptome sich bessern
- Maximale Gesamtkorrektur: 8 mmol/L in 24 Stunden
- Berechnung des Natriumdefizits: Gewünschter Na-Anstieg (mEq) × (0,5 × ideales Körpergewicht in kg)
- Intensivstation-Überwachung mit 2-stündlichen Natriumkontrollen
- Nach Besserung der schweren Symptome: Wechsel zum Protokoll für milde Symptome 1
Kritische Warnung: Bei chronischer Hyponatriämie (> 48 Stunden) darf keine schnelle Korrektur erfolgen (nicht > 1 mmol/L/h) wegen Risiko des osmotischen Demyelinisierungssyndroms 1.
Bei milden Symptomen (Übelkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit) oder Na < 120 mmol/L:
- Flüssigkeitsrestriktion auf 1 L/Tag (Erstlinientherapie)
- Intermediate Care Überwachung
- 4-stündliche Natriumkontrollen
- Tägliche Gewichtskontrolle
- Ziel: Natrium ≥ 131 mmol/L 1
Bei asymptomatischen Patienten:
- Flüssigkeitsrestriktion 1 L/Tag
- Hochproteindiät
- Bei fehlendem Ansprechen: NaCl 100 mEq oral 3× täglich zusätzlich
- Tägliche Natriumkontrollen 1
Zweitlinientherapien bei Versagen der Flüssigkeitsrestriktion
Flüssigkeitsrestriktion versagt bei etwa 50% der Patienten 3. Dann kommen in Betracht:
- Vaptane (Vasopressin-V2-Rezeptor-Antagonisten wie Tolvaptan)
- Harnstoff (40 g in 100-150 ml NaCl 0,9% alle 8 Stunden für 1-2 Tage) 1
- Schleifendiuretika (Furosemid) mit Natriumsubstitution (erfordert häufig Kaliumausgleich) 1
Wichtige Fallstricke
Vermeiden Sie iatrogene Verschlechterung:
- Hospitalisierung verschlechtert SIADH häufig durch übermäßige orale und i.v. Flüssigkeitsgabe (oft hypoton) bei gleichzeitig reduzierter Salzaufnahme 2
- Isotone Kochsalzlösung (0,9% NaCl) kann Hyponatriämie bei SIADH verschlechtern - sie ist hypoosmolar im Vergleich zum konzentrierten Urin 4
Unterscheidung von Cerebral Salt Wasting (CSW) ist essentiell:
- CSW erfordert Volumensubstitution und Fludrocortison, während SIADH Flüssigkeitsrestriktion benötigt
- Falsche Flüssigkeitsrestriktion bei CSW (besonders nach Subarachnoidalblutung) führt zu zerebraler Ischämie 1
Kausale Therapie ist entscheidend:
- Medikamente absetzen (z.B. Ciprofloxacin, SSRIs, Carbamazepin)
- Grunderkrankung behandeln
- Nur kausale Therapie führt zum dauerhaften Verschwinden des SIADH 5