Diagnóstico y Causas del SIADH
Diagnóstico
El SIADH se diagnostica mediante hiponatremia hipotónica euvolémica con osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada, después de excluir hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y depleción de volumen 1.
Criterios Diagnósticos Específicos
El diagnóstico requiere la presencia de todos los siguientes criterios 1:
- Hiponatremia: sodio sérico < 134 mEq/L
- Hipoosmolalidad plasmática: < 275 mosm/kg
- Osmolalidad urinaria inapropiadamente alta: > 100-500 mosm/kg (generalmente > 300 mosm/kg)
- Sodio urinario elevado: > 20-40 mEq/L
- Euvolemia clínica: ausencia de depleción de volumen, edema, o signos de hipervolemia
- Exclusión de: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, uso de diuréticos, insuficiencia cardíaca, cirrosis, e insuficiencia renal
Evaluación del Estado de Volumen
La determinación precisa del estado del volumen extracelular es fundamental para distinguir el SIADH de otras causas de hiponatremia 2. El examen físico solo tiene una sensibilidad del 41% y especificidad del 80% para determinar el estado de volumen 2.
Parámetros útiles adicionales incluyen:
- Ácido úrico sérico < 4 mg/dL: tiene un valor predictivo positivo del 73-100% para SIADH 2
- Urea sérica baja: sugiere SIADH
- Fracción de excreción de urato: puede mejorar la precisión diagnóstica hasta el 95% 1
Algoritmo de Evaluación
Cuando el sodio sérico es < 131 mmol/L, realizar 2:
- Osmolalidad sérica y urinaria
- Electrolitos urinarios (sodio, potasio)
- Ácido úrico sérico
- Evaluación del estado de volumen (examen físico + parámetros de laboratorio)
- Exclusión de hipotiroidismo y hipocortisolismo
Advertencia importante: No se recomienda medir niveles de ADH o péptidos natriuréticos, ya que tienen valor diagnóstico limitado y pueden ser confusos 2.
Causas del SIADH
Las causas se clasifican en cuatro grupos principales 3, 4:
1. Neoplasias Malignas
El carcinoma pulmonar de células pequeñas (CPCP) es la causa neoplásica más frecuente 1, 5:
- 10-45% de los CPCP producen vasopresina, pero solo 1-5% desarrollan SIADH sintomático 1
- Otros cánceres pulmonares: carcinoma escamoso (1%) y adenocarcinoma (1%) 1
- La hiponatremia en CPCP se asocia con supervivencia acortada 1
2. Fármacos
Los medicamentos son la causa más frecuente de SIADH en la práctica clínica 6. Incluyen:
- Quimioterapia: cisplatino, vincristina, ciclofosfamida 7, 8
- Opioides 8
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) 7
- Anticonvulsivantes 7
- Antidepresivos 7
- Demeclociclina (paradójicamente) 2
3. Enfermedades del Sistema Nervioso Central
- Traumatismo craneoencefálico
- Hemorragia subaracnoidea
- Meningitis/encefalitis
- Tumores cerebrales
- Accidente cerebrovascular
4. Enfermedades Pulmonares
- Neumonía
- Tuberculosis
- Aspergilosis
- Otras infecciones pulmonares
Consideraciones Especiales
En pacientes neuroquirúrgicos, es crucial distinguir el SIADH del síndrome pierde-sal cerebral (CSW), ya que los tratamientos son opuestos: el SIADH requiere restricción hídrica mientras que el CSW necesita reposición de volumen 2.
En pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo, la hiponatremia NO debe tratarse con restricción hídrica 2, ya que esto puede empeorar el pronóstico neurológico.
Evaluación Etiológica
Ante un SIADH recién diagnosticado, la evaluación mínima debe incluir 3:
- Radiografía de tórax o TC de tórax (obligatorio)
- Revisión exhaustiva de medicamentos
- Evaluación neurológica si hay síntomas sugestivos
- En contexto oncológico: considerar panel de anticuerpos paraneoplásicos si hay síndrome neurológico 5, 8
Advertencia crítica: La detección temprana y el manejo apropiado pueden prevenir hiponatremia severa que conduce a convulsiones, coma y muerte 1. La hiponatremia < 120 mEq/L puede causar manifestaciones potencialmente mortales 1.