In a patient with heart failure, does coronary artery bypass graft (CABG) surgery improve left ventricular function, increase peri‑operative complication rates, prolong survival, and serve as routine secondary prophylaxis (i.e., is it contraindicated)?

CABG bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und koronarer Mehrgefäßerkrankung verlängert CABG das Überleben und kann die linksventrikuläre Funktion verbessern, ist jedoch mit erhöhter perioperativer Komplikationsrate behaftet – die Operation ist definitiv nicht kontraindiziert und stellt keine Routinemaßnahme zur Sekundärprophylaxe dar.

Analyse der Antwortoptionen

a) Verbessert die LVF: JA, bei vorhandenem vitalem Myokard

CABG kann die linksventrikuläre Funktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz verbessern, wenn viables Myokard vorhanden ist. Die ACC/AHA-Leitlinien von 2011 empfehlen CABG zur Verbesserung des Überlebens bei Patienten mit mild-moderater LV-Dysfunktion (EF 35-50%) und signifikanter Mehrgefäßerkrankung, wenn viables Myokard in der Region der geplanten Revaskularisation vorhanden ist (Class IIa, Level B) 1.

Aktuelle Forschungsdaten bestätigen dies:

• Eine Studie von 2025 zeigte bei 136 Patienten mit LVEF <50% eine Verbesserung der mittleren LVEF von 40,9% präoperativ auf 48,1% im Langzeitverlauf (p<0,001), wobei 55,7% der Patienten eine LVEF-Verbesserung ≥10% zeigten 2
• Die 2022 AHA/ACC/HFSA-Leitlinie bestätigt, dass CABG die Lebensqualität im Vergleich zu alleiniger medikamentöser Therapie verbessert 3

Wichtiger Caveat: Die Verbesserung der LVF ist nicht garantiert und hängt stark von der Myokardvitalität ab. Bei Patienten mit überwiegend narbigem Myokard ist keine funktionelle Verbesserung zu erwarten.

b) Mit erhöhter Komplikationsrate behaftet: JA, definitiv

Die perioperative Mortalität bei Patienten mit reduzierter LVEF ist deutlich erhöht:

• Bei Patienten mit extrem niedriger EF (≤20%) beträgt die gepoolte perioperative Mortalität 9% 4
• Low-Cardiac-Output-Syndrom tritt bei 16% auf 4
• Postoperative mechanische Kreislaufunterstützung ist bei 9% erforderlich 4
• Die operative Mortalität variiert zwischen 5-30%, abhängig von Ejektionsfraktion und Komorbiditäten 5

Die Komplikationsrate steigt mit abnehmender Ejektionsfraktion und zunehmenden Komorbiditäten. Dies ist ein entscheidender Faktor bei der Patientenselektion.

c) Sind kontraindiziert: NEIN, falsch

CABG ist bei Herzinsuffizienz nicht kontraindiziert. Im Gegenteil: Die Leitlinien empfehlen CABG explizit bei bestimmten Patientengruppen mit LV-Dysfunktion:

• Class IIa-Empfehlung für Patienten mit EF 35-50% und Mehrgefäßerkrankung bei vorhandenem vitalem Myokard 1, 6, 1
• Class IIb-Empfehlung sogar für Patienten mit schwerer LV-Dysfunktion (EF <35%), unabhängig vom Vorhandensein vitalen Myokards 1, 7

Die 2022 ACC/AHA-Leitlinie bestätigt, dass CABG bei linksventrikulärer Dysfunktion und ischämischer Kardiomyopathie das Überleben verbessert 3, 8.

d) Verlängern das Überleben: JA, bei geeigneten Patienten

Dies ist die stärkste Evidenz: CABG verbessert das Langzeitüberleben bei Patienten mit Herzinsuffizienz und koronarer Mehrgefäßerkrankung signifikant:

• Die 2022 AHA/ACC/HFSA-Leitlinie zeigt, dass CABG bei Patienten mit LV-Dysfunktion und Hauptstamm- oder Hauptstamm-äquivalenter Erkrankung das Überleben verbessert 3
• Langzeit-Follow-up-Daten zeigen Reduktion der Gesamtmortalität, kardiovaskulären Mortalität und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen bei CABG plus GDMT versus GDMT allein 3
• Eine 2025-Studie zeigte bei 10-Jahres-Follow-up: CABG-Gruppe hatte 55% Gesamtüberleben versus 37% bei PCI (p<0,001) 9
• Die gepoolte 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit EF ≤20% beträgt 74% trotz hoher perioperativer Risiken 4

Der Überlebensvorteil ist größer bei:

• Fortgeschrittener ischämischer Kardiomyopathie (niedrigere EF oder 3-Gefäß-Erkrankung)
• Jüngeren Patienten (der Vorteil nimmt mit zunehmendem Alter ab) 3

e) Routineinstrument zur Sekundärprophylaxe: NEIN, falsch

CABG ist keine Routinemaßnahme zur Sekundärprophylaxe. Die Indikation erfordert:

• Signifikante anatomische Stenosen (>70% bei Nicht-Hauptstamm-Läsionen, >50% bei Hauptstamm)
• Nachweis von Ischämie oder vitalem Myokard
• Symptome trotz optimaler medikamentöser Therapie ODER
• Spezifische anatomische Konstellationen (Mehrgefäßerkrankung, Hauptstamm-Beteiligung)

Die Leitlinien betonen, dass CABG nicht durchgeführt werden sollte bei Patienten ohne anatomisch oder funktionell signifikante Stenosen (Class III: Harm) 1, 7.

Klinischer Entscheidungsalgorithmus

Für CABG bei Herzinsuffizienz sprechen:

1. Signifikante Hauptstamm-Stenose oder Hauptstamm-Äquivalent (Class I)
2. 3-Gefäß-Erkrankung mit oder ohne proximale LAD-Beteiligung (Class I)
3. EF 35-50% mit Mehrgefäßerkrankung und vitalem Myokard (Class IIa)
4. Komplexe 3-Gefäß-Erkrankung (SYNTAX-Score >22) bei geeigneten CABG-Kandidaten (Class IIa)
5. Mehrgefäßerkrankung mit Diabetes mellitus (Class IIa)

Wichtige Voraussetzungen:

• Nachweis von vitalem Myokard (mittels LGE-CMR, Stress-Echo oder nuklearmedizinischer Bildgebung)
• Akzeptables operatives Risiko
• Geeignete Anatomie für Revaskularisation

Kontraindikationen:

• Keine anatomisch/funktionell signifikanten Stenosen
• Nur kleine Areale vitalen Myokards
• Prohibitiv hohes operatives Risiko

Zusammenfassung der korrekten Antworten

Richtig sind: a), b) und d)

• a) Verbessert die LVF: Ja, bei vitalem Myokard
• b) Mit erhöhter Komplikationsrate: Ja, definitiv (9-30% Mortalität je nach EF)
• d) Verlängert das Überleben: Ja, stärkste Evidenz bei geeigneten Patienten

Falsch sind: c) und e)

• c) Kontraindiziert: Nein, explizit empfohlen bei bestimmten Konstellationen
• e) Routineinstrument: Nein, erfordert spezifische Indikationen