Die beste Therapie bei akutem Koronarsyndrom
Bei akutem Koronarsyndrom ohne persistierende ST-Streckenhebung sollte sofort Aspirin 160-325 mg gekaut werden, gefolgt von hochdosiertem Sauerstoff nur bei Hypoxie (SpO2 <94%), und die Behandlungsstrategie richtet sich nach der Risikostratifizierung mittels EKG, Troponin und klinischen Kriterien.
Initiale Notfallbehandlung
Die ersten Minuten sind entscheidend. Sobald ein akutes Koronarsyndrom (ACS) vermutet wird:
Aspirin sofort verabreichen: 160-325 mg nicht-enterisch beschichtet, kauen lassen für schnellere Resorption 1. Dies reduziert die Mortalität signifikant und sollte nur bei bekannter Allergie oder aktiver gastrointestinaler Blutung vermieden werden.
Sauerstoff nur bei Bedarf: Nur bei Atemnot, Herzinsuffizienzzeichen, Schock oder SpO2 <94% 1. Es gibt keine Evidenz für routinemäßige Sauerstoffgabe bei unkomplizierten Fällen.
12-Kanal-EKG innerhalb 10 Minuten: Dies ist der entscheidende Schritt zur Differenzierung 2:
- Persistierende ST-Hebung → STEMI-Protokoll (sofortige Reperfusion)
- ST-Senkung, T-Wellen-Inversion oder normales EKG → NSTE-ACS-Protokoll
Risikostratifizierung bei NSTE-ACS
Nach EKG-Diagnose erfolgt die Risikoeinteilung 3, 2:
Hochrisikopatienten (sofortige invasive Strategie):
- Rezidivierende Ischämie (erneute Brustschmerzen oder dynamische ST-Veränderungen)
- Erhöhte Troponin-Werte
- Hämodynamische Instabilität (Hypotonie, Lungenödem)
- Lebensbedrohliche Arrhythmien (ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern)
- Diabetes mellitus
- Frühe Post-Infarkt-Angina
Niedrigrisikopatienten:
- Stabile Symptomatik
- Normales oder minimal verändertes EKG
- Negative Troponin-Werte (zweimalige Messung im Abstand von 6-12 Stunden)
Medikamentöse Therapie
Antithrombotische Basistherapie 3, 1, 2:
- Aspirin 75-150 mg täglich (nach Initialdosis)
- Clopidogrel zusätzlich (außer wenn CABG innerhalb 5 Tagen geplant)
- Niedermolekulares Heparin (LMWH) oder unfraktioniertes Heparin
Symptomkontrolle und Sekundärprävention:
- Beta-Blocker: Oral oder initial intravenös bei hämodynamisch stabilen Patienten 4. Bei instabilen Patienten verzögern.
- Nitrate: Intravenös oder sublingual bei persistierenden Schmerzen 4, 3
- ACE-Hemmer: Bei persistierender Hypertonie, linksventrikulärer Dysfunktion, Herzinsuffizienz oder Diabetes 4
Blutdruckmanagement - kritische Nuancen 4:
- Vorsichtige Senkung: Nur bei deutlich erhöhtem Blutdruck (>185/110 mmHg vor Thrombolyse)
- Ziel: 15% Reduktion innerhalb der ersten 24 Stunden
- Vermeiden: Aggressive Senkung kann Ischämie verschlechtern
- Erste Wahl: Kurz wirksame Beta-Blocker (intravenös Esmolol oder Labetalol)
- Bei akutem Lungenödem: Nitroglycerin intravenös + Furosemid + ACE-Hemmer
Invasive Strategie - Timing ist entscheidend
Hochrisikopatienten 3, 2:
- Koronarangiographie innerhalb 2-48 Stunden nach Aufnahme
- Bei schwerer anhaltender Ischämie, hämodynamischer Instabilität oder malignen Arrhythmien: sofortige Angiographie (innerhalb 1 Stunde)
- GP IIb/IIIa-Inhibitoren vor/während PCI bei Hochrisikopatienten
Niedrigrisikopatienten:
- Konservatives Management möglich
- Belastungstest vor Entlassung
- Angiographie nur bei positivem Ischämienachweis oder Symptomrezidiv
Häufige Fallstricke
Warnung vor Kalziumantagonisten: Kurzwirksame Dihydropyridine (z.B. Nifedipin) können schwere hämodynamische Instabilität verursachen und dürfen niemals ohne Beta-Blocker verwendet werden 4.
Kombination Beta-Blocker + Kalziumantagonisten: Nur mit großer Vorsicht bei signifikanter linksventrikulärer Dysfunktion 4.
Geschlechtsunterschiede beachten: Die FRISC-II-Studie zeigte, dass Frauen möglicherweise weniger von der invasiven Strategie profitieren als Männer 3.
Troponin-Timing: Zweite Messung nach 6-12 Stunden essentiell - eine einzelne negative Messung schließt Myokardinfarkt nicht aus 3, 2.
Spezielle Situationen
Kardiogener Schock 5:
- Noradrenalin als Vasopressor (nicht Dopamin)
- Dobutamin zur Steigerung des Herzzeitvolumens
- Levosimendan bei Patienten unter Beta-Blockade
- Sofortiger Transfer in Zentrum mit 24/7-Herzkatheter und mechanischer Kreislaufunterstützung
- IABP nicht routinemäßig empfohlen (IABP-SHOCK II-Studie)
Hyperglykämie 6:
- Zielbereich: 140-180 mg/dL
- Engmaschige Kontrollen erforderlich
- Hypoglykämie vermeiden
Die Evidenz zeigt klar: Zeit ist Myokard. Jede 30-minütige Verzögerung reduziert die Chance auf gutes funktionelles Outcome um 8-14% 7. Daher müssen Diagnostik und Therapie parallel und zügig erfolgen.