Nierenfunktion im CKD-Stadium
Die Nierenfunktion bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) wird primär durch die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) mittels Kreatinin-basierter Gleichungen evaluiert, ergänzt durch Albuminurie-Messung (ACR), wobei beide Parameter zusammen das CKD-Stadium und Progressionsrisiko definieren. 1, 2
Evaluation der Nierenfunktion
Initiale Beurteilung
Die Nierenfunktionsbewertung erfolgt systematisch durch:
- eGFRcr (Kreatinin-basierte eGFR) als primäre Methode für alle Risikopatienten 2
- Zusätzlich eGFRcr-cys (kombiniert Kreatinin und Cystatin C) wenn verfügbar, insbesondere bei klinischen Situationen wo eGFRcr weniger akkurat ist und die GFR-Bestimmung therapeutische Entscheidungen beeinflusst 2
- Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) parallel zur GFR-Bestimmung 2
Wichtiger Caveat: Ein einzelner abnormaler eGFR- oder ACR-Wert beweist keine Chronizität - dies könnte eine akute Nierenschädigung (AKI) oder akute Nierenerkrankung (AKD) sein. Wiederholungsmessungen sind erforderlich 2.
Nachweis der Chronizität
Die Chronizität (mindestens 3 Monate Dauer) wird etabliert durch 2:
- Frühere GFR-Messungen/Schätzungen
- Frühere Albuminurie/Proteinurie-Messungen und Urinmikroskopie
- Bildgebungsbefunde (reduzierte Nierengröße, kortikale Verdünnung)
- Pathologische Befunde (Fibrose, Atrophie)
- Anamnese mit CKD-verursachenden Erkrankungen
- Wiederholungsmessungen innerhalb und nach dem 3-Monats-Zeitpunkt
Jedoch: Bei wahrscheinlicher CKD aufgrund anderer klinischer Indikatoren können CKD-Therapien bereits bei Erstvorstellung mit erniedrigter GFR oder erhöhter ACR initiiert werden 2.
Staging-System
Das CKD-Staging basiert auf dem CGA-Klassifikationssystem 3:
- C (Cause): Ursache der CKD
- G (GFR category): GFR-Kategorie (G1-G5)
- A (Albuminuria category): Albuminurie-Kategorie (A1-A3)
GFR-Kategorien:
- G1: ≥90 ml/min/1,73 m²
- G2: 60-89 ml/min/1,73 m²
- G3a: 45-59 ml/min/1,73 m²
- G3b: 30-44 ml/min/1,73 m²
- G4: 15-29 ml/min/1,73 m²
- G5: <15 ml/min/1,73 m²
Albuminurie-Kategorien:
- A1: <30 mg/g (<3 mg/mmol) - normal bis leicht erhöht
- A2: 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol) - moderat erhöht
- A3: >300 mg/g (>30 mg/mmol) - schwer erhöht
Management nach CKD-Stadium
Frühe Stadien (G1-G2, A1-A3)
Blutdruckkontrolle:
- Ziel-systolischer Blutdruck <120 mmHg bei Erwachsenen mit Hypertonie und CKD, wenn toleriert, mittels standardisierter Praxismessung 1
- Ausnahme: Weniger intensive Blutdrucksenkung bei Gebrechlichkeit, hohem Sturz-/Frakturrisiko, sehr limitierter Lebenserwartung oder symptomatischer orthostatischer Hypotonie 1
RAS-Inhibition:
- ACE-Hemmer oder ARB bei schwerer Albuminurie (A3) ohne Diabetes (starke Empfehlung) 1, 2
- ACE-Hemmer oder ARB bei moderater Albuminurie (A2) ohne Diabetes (schwächere Empfehlung) 1, 2
- ACE-Hemmer oder ARB bei moderater bis schwerer Albuminurie (A2-A3) mit Diabetes (starke Empfehlung) 1, 2
- Höchste tolerierte zugelassene Dosis verwenden 1, 2
- Kontrolle von Blutdruck, Serumkreatinin und Kalium 2-4 Wochen nach Initiierung/Dosissteigerung 1, 2
Mittlere bis fortgeschrittene Stadien (G3-G5)
SGLT2-Inhibitoren:
- Bei Typ-2-Diabetes und eGFR ≥20 ml/min/1,73 m² (stärkste Empfehlung, 1A) 2, 3
- Bei eGFR ≥20 ml/min/1,73 m² mit ACR ≥200 mg/g ODER Herzinsuffizienz unabhängig von Albuminurie (starke Empfehlung, 1A) 2
- Bei eGFR 20-45 ml/min/1,73 m² mit ACR <200 mg/g (schwächere Empfehlung, 2B) 2
- Nach Initiierung kann SGLT2i fortgesetzt werden, auch wenn eGFR unter 20 ml/min/1,73 m² fällt, sofern toleriert und keine Nierenersatztherapie 2
Nichtsteroidale Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (ns-MRA):
- Finerenone bei Typ-2-Diabetes, eGFR >25 ml/min/1,73 m², normalem Serumkalium und Albuminurie (>30 mg/g) trotz maximaler RASi-Dosis 2, 3
- Kann zusätzlich zu RASi und SGLT2i gegeben werden 2
- Patienten mit konstant normalem Kalium auswählen zur Hyperkaliämie-Risikominimierung 2
Diätetische Maßnahmen:
- Proteinzufuhr 0,8 g/kg/Tag bei CKD G3-G5 1, 3
- Hohe Proteinzufuhr (>1,3 g/kg/Tag) vermeiden bei Progressionsrisiko 1
- Natriumzufuhr <2 g/Tag (oder <90 mmol/Tag, <5 g Natriumchlorid/Tag) 1, 3
- Ausnahme: Keine Natriumrestriktion bei Salzverlust-Nephropathie 1
Spezielle Überlegungen
Fortsetzung der Therapie bei fortgeschrittener CKD:
- ACE-Hemmer/ARB fortsetzen, auch wenn eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² fällt 2
- Nur absetzen bei Kreatininanstieg >30% innerhalb 4 Wochen nach Initiierung/Dosissteigerung 2
- Dosisreduktion/Absetzen erwägen bei symptomatischer Hypotonie, unkontrollierter Hyperkaliämie trotz Therapie, oder zur Reduktion urämischer Symptome bei Nierenversagen (eGFR <15 ml/min/1,73 m²) 2
Hyperkaliämie-Management:
- Hyperkaliämie unter RASi kann oft durch Maßnahmen zur Kaliumsenkung behandelt werden, ohne RASi zu reduzieren oder abzusetzen 1, 2
Nephrologische Überweisung: Patienten mit hohem Progressionsrisiko sollten zeitnah überwiesen werden 4:
- eGFR <30 ml/min/1,73 m²
- Albuminurie ≥300 mg/24h
- Rascher eGFR-Abfall
Monitoring-Frequenz
Die eGFR-Veränderungen über Zeit müssen unter Berücksichtigung potenzieller Messfehler interpretiert werden 2. Die reversible eGFR-Abnahme bei SGLT2i-Initiierung ist generell keine Indikation zum Therapieabbruch 2.
Kritischer Punkt: Die Interpretation des Serumkreatinins erfordert Berücksichtigung der Nahrungsaufnahme 2. Bei vermuteter Ungenauigkeit der eGFRcr-cys können zeitgesteuerte Urinsammlungen für gemessene Kreatinin-Clearance erwogen werden, wenn direkte GFR-Messung nicht verfügbar ist 2.