What is the recommended treatment for ocular hemorrhages?

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Tratamiento de Derrames Oculares

Para hemorragias oculares pequeñas (subconjuntivales), no se requiere tratamiento específico ya que se resuelven espontáneamente; para hemorragias intraoculares (prerretinianas, subretinianas o vítreas), el tratamiento depende críticamente de la causa subyacente, localización y tamaño, siendo las inyecciones intravítreas de anti-VEGF la primera línea para hemorragias asociadas a neovascularización, mientras que las hemorragias submaculares requieren intervención urgente dentro de 7-14 días con desplazamiento neumático o vitrectomía.

Clasificación y Enfoque por Tipo de Hemorragia

Hemorragias Prerretinianas (Retinopatía de Valsalva)

Para hemorragias prerretinianas que causan pérdida visual significativa:

  • Membranotomía con láser Nd:YAG es el tratamiento de elección por ser mínimamente invasivo 1
  • Drena la sangre hacia la cavidad vítrea donde se reabsorbe más rápidamente
  • Mejora visual documentada de contar dedos a 20/25 en días 1
  • Reservar vitrectomía solo si el láser falla o la hemorragia es muy densa 2

Hemorragias Submaculares

El tiempo es crítico: intervenir dentro de 7-14 días maximiza la recuperación visual 3, 4. La sangre subretiniana causa toxicidad a fotorreceptores en 24-72 horas.

Algoritmo por Tamaño:

Hemorragias pequeñas (1-4 diámetros de disco):

  • Monoterapia con anti-VEGF intravítreo (ranibizumab, aflibercept o bevacizumab) 3
  • Eficacia comparable a cirugía con mejor perfil de seguridad

Hemorragias medianas (≥4 diámetros de disco dentro de arcadas temporales):

  • Primera línea: Desplazamiento neumático con gas C3F8 100% + tPA intravítreo 3, 5
  • Tasa de desplazamiento exitoso: 86% 3
  • Posicionamiento boca abajo por 3-5 días es esencial
  • Si falla: escalar a vitrectomía con tPA subretiniano

Hemorragias masivas (exceden arcadas temporales):

  • Vitrectomía pars plana + tPA subretiniano + gas + anti-VEGF 4, 6
  • Mejor desplazamiento que desplazamiento neumático solo
  • Indicado también para hemorragias organizadas o densas

Hemorragias Vítreas

El manejo depende de la patología subyacente:

Retinopatía diabética proliferativa con hemorragia vítrea:

  • Fotocoagulación panretiniana (FPR) para prevenir neovascularización 7
  • Anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept) como alternativa a FPR en pacientes confiables 7
  • Advertencia crítica: Pacientes con anti-VEGF que pierden seguimiento tienen peores resultados que FPR 7
  • Vitrectomía si la hemorragia impide visualización para láser o no se resuelve

Oclusión venosa retiniana con hemorragia:

  • Anti-VEGF intravítreo (ranibizumab o aflibercept aprobados por FDA; bevacizumab off-label) 8, 9
  • FPR periférica si hay neovascularización retiniana en ORVR 9
  • FPR completa y densa si hay neovascularización de iris en OVCR 9
  • Corticoides intravítreos (dexametasona, triamcinolona) como segunda línea por riesgo de glaucoma y catarata 8, 9

Degeneración macular relacionada con edad neovascular:

  • Anti-VEGF intravítreo es estándar de cuidado 10
  • Aflibercept, ranibizumab o bevacizumab
  • Régimen: inyecciones mensuales iniciales, luego "treat-and-extend" 10

Técnicas Específicas

Desplazamiento Neumático con tPA

  • Gas C3F8 100% (0.3-0.5 ml) intravítreo
  • tPA intravítreo 25-50 mcg (opcional pero facilita desplazamiento) 3, 5
  • Posicionamiento boca abajo inmediato por 3-5 días
  • Complicaciones: hemorragia recurrente (más común que con vitrectomía), desprendimiento de retina 6

Vitrectomía con tPA Subretiniano

  • Vitrectomía 23-25G
  • tPA subretiniano 12.5-25 mcg mediante retinotomía
  • Intercambio fluido-aire, luego gas C3F8
  • Complicaciones: agujero macular (especialmente en macroaneurismas arteriales rotos), desprendimiento de retina 6

Método Innovador No Quirúrgico

Para hemorragias densas donde se desea evitar cirugía:

  • Iontoforesis electromagnética (MagnoVision™) con medicamentos apropiados 11
  • Licuefacción comienza a los 5 días, resolución a los 10 días
  • Permite diagnóstico y tratamiento temprano de patología subyacente
  • Sin complicaciones reportadas en series de casos

Consideraciones Críticas

Factores que empeoran pronóstico:

  • Retraso >14 días en intervención 3, 4
  • Hemorragia organizada o con coágulo denso
  • Agudeza visual basal muy pobre
  • Pérdida de seguimiento en pacientes con anti-VEGF 7

Evaluación sistémica obligatoria:

  • Arteritis de células gigantes en >50 años con oclusión arterial retiniana 12
  • Hipertensión, diabetes, hiperlipidemia en oclusiones venosas 8, 9
  • Referir a urgencias/neurología si oclusión arterial retiniana aguda (<24h) por riesgo de ACV 12

Trampa común: No confundir hemorragia subretiniana con prerretiniana en OCT - el tratamiento difiere radicalmente. La hemorragia prerretiniana responde bien a láser Nd:YAG, mientras que la subretiniana requiere desplazamiento o cirugía.

References

6
Research

Submacular hemorrhage: My personal journey to the goal.

Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology = Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie, 2025

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