What are the current updated guidelines for managing HIV infection, including initial antiretroviral therapy, opportunistic infection prophylaxis, laboratory monitoring, and considerations for drug resistance and side effects?

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Guía Actualizada de VIH/SIDA

Todos los pacientes con infección por VIH deben iniciar terapia antirretroviral (TAR) lo antes posible después del diagnóstico, independientemente del recuento de CD4, incluyendo el inicio inmediato si el paciente está listo para comprometerse con el tratamiento. 1

Cuándo Iniciar la Terapia Antirretroviral

  • Iniciar TAR tan pronto como sea posible tras el diagnóstico de VIH, incluso inmediatamente después del diagnóstico si el paciente está preparado 1
  • Eliminar las barreras estructurales que retrasen el acceso a TAR para permitir que los pacientes recién diagnosticados reciban tratamiento en la primera visita clínica 1
  • En infección aguda por VIH, iniciar TAR de inmediato 2
  • No se recomienda la discontinuación planificada de TAR fuera de un contexto de investigación 2

Consideraciones Especiales con Infecciones Oportunistas

  • Para la mayoría de las infecciones oportunistas: iniciar TAR dentro de 2 semanas del inicio del tratamiento de la infección oportunista 1
  • Tuberculosis con CD4 ≥50/μL: iniciar TAR entre 2-8 semanas después de comenzar el tratamiento antituberculoso 1
  • Meningitis criptocócica: retrasar TAR hasta 4-6 semanas después de iniciar terapia antifúngica 1
  • Diagnóstico nuevo de cáncer: iniciar TAR inmediatamente con atención a interacciones medicamentosas 1

Regímenes Iniciales Recomendados

Los regímenes preferidos consisten en un inhibidor de la integrasa (InSTI) más 2 inhibidores nucleósidos/nucleótidos de la transcriptasa reversa (INTR). 2, 1

Regímenes de Primera Línea (en orden alfabético):

Basados en InSTI (preferidos):

  • Bictegravir/TAF/emtricitabina 3
  • Dolutegravir/abacavir/lamivudina 2
  • Dolutegravir más TAF/emtricitabina 2
  • Elvitegravir/cobicistat/TAF/emtricitabina 2
  • Raltegravir más TAF/emtricitabina 2

Precauciones Importantes:

  • Realizar prueba HLA-B*5701 antes de usar abacavir - los positivos NO deben recibir abacavir 2
  • Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) no se recomienda en pacientes con enfermedad renal o ósea (osteopenia/osteoporosis) 2
  • Preferir tenofovir alafenamida (TAF) sobre TDF por mejor perfil de seguridad renal y ósea

Regímenes Alternativos (cuando InSTI no es opción):

  • Darunavir (potenciado) más TAF/emtricitabina o abacavir/lamivudina 2
  • Efavirenz/TDF/emtricitabina 2
  • Rilpivirina/TAF/emtricitabina 2
  • Doravirin/TDF/lamivudina 1

Poblaciones Especiales

Embarazo

Regímenes recomendados durante el embarazo (combinados con TDF/emtricitabina o TDF/lamivudina): 1

  • Dolutegravir (evidencia AIb)
  • Atazanavir/ritonavir (evidencia AIIa)
  • Darunavir/ritonavir (evidencia AIIa)
  • Raltegravir (evidencia AIIa)
  • Efavirenz (evidencia BIa)

Nota crítica: Existe preocupación sobre defectos del tubo neural con dolutegravir en mujeres que conciben mientras toman el medicamento, aunque los datos más recientes apoyan su uso 1

Coinfección con Hepatitis B

  • Usar TAR que contenga TDF o TAF más lamivudina o emtricitabina 2
  • Evitar entecavir si el ARN del VIH no está suprimido (puede seleccionar VIH resistente) 2

Coinfección con Hepatitis C

  • Iniciar régimen de TAR con medicamentos que no tengan interacciones significativas con terapias para hepatitis C 2

Tuberculosis Activa

Para pacientes con TB activa recibiendo rifampicina:

  • Dolutegravir 50 mg dos veces al día más 2 INTR 1
  • Efavirenz 600 mg/día más 2 INTR 1
  • Raltegravir 800 mg dos veces al día más 2 INTR 1
  • Bictegravir NO se recomienda con rifampicina por interacciones medicamentosas 1
  • Inhibidores de proteasa potenciados solo si las opciones anteriores no son viables; considerar sustituir rifampicina por rifabutina 150 mg/día 1

Monitoreo de Laboratorio

Antes de Iniciar TAR:

  • Carga viral del VIH (ARN)
  • Recuento de CD4
  • Prueba de resistencia genotípica
  • HLA-B*5701 (si se considera abacavir)
  • Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada
  • Pruebas de función hepática
  • Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), anticuerpos anti-VHC
  • Perfil lipídico en ayunas, glucosa
  • Prueba de embarazo (si aplica)
  • Detección de infecciones de transmisión sexual

Durante el Tratamiento:

  • Carga viral del VIH: a las 2-4 semanas, luego a las 4-8 semanas, y cada 3-6 meses una vez suprimida
  • Recuento de CD4: cada 3-6 meses hasta supresión viral sostenida y CD4 >300-500/μL
  • Creatinina y función renal: al inicio, a las 2-4 semanas si se usa TDF/TAF, luego cada 6-12 meses
  • Pruebas de función hepática: cada 6-12 meses
  • Perfil lipídico y glucosa: cada 6-12 meses

Profilaxis de Infecciones Oportunistas

Indicaciones según CD4:

CD4 <200/μL:

  • Profilaxis para Pneumocystis jirovecii: TMP-SMX (trimetoprim-sulfametoxazol) una tableta de doble concentración diaria o tres veces por semana 4

CD4 <100/μL:

  • Considerar profilaxis para toxoplasmosis (TMP-SMX también cubre esto) 4

CD4 <50/μL:

  • Profilaxis para complejo Mycobacterium avium: azitromicina 1200 mg semanalmente o claritromicina 500 mg dos veces al día 4

Descontinuar profilaxis cuando CD4 >200/μL (para PCP) o >100/μL (para MAC) sostenido por >3 meses con supresión viral 4

Resistencia a Medicamentos

  • Obtener prueba de resistencia genotípica antes de iniciar TAR en todos los pacientes
  • Repetir prueba de resistencia en caso de falla virológica (carga viral >200 copias/mL después de 24 semanas de tratamiento)
  • Los regímenes basados en InSTI tienen baja barrera a resistencia con falla virológica, especialmente dolutegravir y bictegravir 5
  • Si se detecta resistencia, consultar con especialista en VIH para seleccionar régimen óptimo

Cambio de Régimen

Razones para Cambiar TAR:

  • Falla virológica (carga viral detectable persistente)
  • Toxicidad o efectos adversos
  • Simplificación del régimen
  • Interacciones medicamentosas
  • Embarazo o planificación de embarazo
  • Preferencia del paciente
  • Consideraciones de costo

Opciones de Terapia Inyectable de Acción Prolongada:

Para pacientes con supresión viral en régimen oral:

  • Cabotegravir más rilpivirina inyectable cada 2 meses (después de dosis de carga mensual) 3, 6
  • Requiere supresión viral sostenida sin historia de falla virológica
  • Monitorear reacciones en sitio de inyección (manejar agresivamente con analgésicos tópicos/sistémicos y compresas frías/calientes) 1

Efectos Adversos Comunes y Manejo

Aumento de Peso:

  • Más común con InSTI (especialmente dolutegravir y bictegravir) y TAF 3, 6
  • Monitorear peso, índice de masa corporal y parámetros metabólicos
  • Considerar cambio de régimen si el aumento de peso es problemático

Toxicidad Renal:

  • Más común con TDF que con TAF
  • Monitorear creatinina, proteinuria
  • Cambiar a TAF o régimen sin tenofovir si hay deterioro renal

Toxicidad Ósea:

  • TDF asociado con disminución de densidad mineral ósea
  • Preferir TAF en pacientes con osteopenia/osteoporosis

Efectos Neuropsiquiátricos:

  • Efavirenz: insomnio, pesadillas, mareos (generalmente mejoran después de 2-4 semanas)
  • Dolutegravir: insomnio, cefalea (menos frecuente que efavirenz)

Prevención del VIH (PrEP)

Profilaxis Pre-Exposición Oral:

Indicaciones para PrEP:

  • Parejas serodiscordantes
  • Hombres que tienen sexo con hombres con prácticas de alto riesgo
  • Personas que se inyectan drogas
  • Trabajadores sexuales
  • Personas con múltiples parejas sexuales sin uso consistente de condón

Regímenes recomendados:

  • TDF/emtricitabina diario (régimen preferido) 2, 5
  • TAF/emtricitabina diario (alternativa, no para exposición vaginal) 3
  • Cabotegravir inyectable cada 2 meses (opción más reciente) 1, 3, 6

Régimen 2-1-1 (PrEP Intermitente):

  • Para hombres que tienen sexo con hombres: 2 tabletas de TDF/emtricitabina 2-24 horas antes del coito, 1 tableta 24 horas después, 1 tableta 48 horas después 5
  • Tomar la dosis doble más cerca de las 24 horas que de las 2 horas antes del coito 5
  • NO recomendado para exposición vaginal 5

Monitoreo Durante PrEP:

  • Prueba de VIH cada 3 meses (obligatorio antes de cada prescripción) 2, 5
  • Creatinina sérica cada 6 meses (más frecuente en >50 años o con factores de riesgo renal) 2, 5
  • Detección de ITS cada 3 meses 5
  • Prueba de hepatitis C al menos anualmente 5
  • Visita a los 30 días después de iniciar PrEP para evaluar adherencia y efectos adversos 5

PrEP Inyectable (Cabotegravir):

  • Inyecciones cada 2 meses después de dosis de carga
  • Prueba de VIH cada 2 meses (cada inyección) 1
  • Si se discontinúa y el paciente sigue en riesgo, transicionar a otro régimen de PrEP 1
  • Si ocurre seroconversión, obtener prueba de resistencia a integrasa e iniciar régimen basado en inhibidor de proteasa o INNTR 1

Profilaxis Post-Exposición (PEP):

Iniciar lo antes posible después de la exposición (idealmente <72 horas) 2

Régimen recomendado:

  • TDF/emtricitabina más raltegravir dos veces al día, o
  • TDF/emtricitabina más dolutegravir una vez al día, o
  • TDF/emtricitabina/elvitegravir/cobicistat, o
  • TDF/emtricitabina más darunavir/ritonavir o darunavir/cobicistat 2

Duración: 28 días completos 2

Seguimiento: Prueba de VIH a las 4-6 semanas, 3 meses y 6 meses (puede ser más corto con ensayo de cuarta generación) 2

Consideraciones en Adultos Mayores

Evaluación de Fragilidad:

  • Evaluar movilidad y fragilidad en pacientes ≥50 años usando instrumento validado 1
  • Frecuencia: cada 1-2 años en pacientes frágiles o pre-frágiles; cada 5 años en pacientes robustos 1
  • En pacientes frágiles o pre-frágiles: manejo de polifarmacia, evaluación geriátrica completa, ejercicio/fisioterapia, asesoramiento nutricional 1

Función Cognitiva:

  • Evaluación rutinaria de función cognitiva cada 2 años en personas >60 años usando instrumento validado 1

Polifarmacia:

  • Atención sostenida a polifarmacia en adultos mayores con VIH 1
  • Revisar interacciones medicamentosas en cada visita
  • Simplificar regímenes cuando sea posible

Prevención de Enfermedad Cardiovascular

  • Evaluar riesgo cardiovascular usando calculadoras validadas
  • Considerar estatinas para prevención primaria según guías estándar
  • Atención a interacciones entre estatinas y TAR (especialmente con inhibidores de proteasa)
  • Atorvastatina y rosuvastatina son opciones preferidas (menos interacciones)

Trastornos por Uso de Sustancias

  • Enfoque integrado basado en evidencia para manejo de trastorno por uso de sustancias 3, 6
  • No retrasar TAR por uso activo de sustancias
  • Terapia asistida con medicamentos para trastorno por uso de opioides (metadona, buprenorfina)
  • Apoyo para adherencia y retención en cuidado
  • Reducción de daños (programas de intercambio de agujas)

Prevención de Infecciones de Transmisión Sexual

Profilaxis post-exposición con doxiciclina (Doxy-PEP):

  • Doxiciclina 200 mg dosis única dentro de 72 horas después de relación sexual sin protección 3
  • Reduce incidencia de sífilis, clamidia y gonorrea
  • Considerar en personas con VIH con ITS recurrentes

Errores Comunes a Evitar

  1. No retrasar TAR esperando "el momento perfecto" - iniciar lo antes posible
  2. No usar abacavir sin prueba HLA-B*5701 - riesgo de reacción de hipersensibilidad fatal
  3. No usar TDF en pacientes con enfermedad renal u ósea - preferir TAF
  4. No usar bictegravir con rifampicina - interacción significativa
  5. No discontinuar profilaxis de infecciones oportunistas prematuramente - esperar recuperación inmune sostenida
  6. No prescribir PrEP por >90 días sin prueba de VIH - riesgo de infección no detectada
  7. No usar régimen 2-1-1 de PrEP para exposición vaginal - solo validado para hombres que tienen sexo con hombres
  8. No olvidar evaluar adherencia en cada visita - factor crítico para éxito del tratamiento
  9. No iniciar TAR inmediatamente en meningitis criptocócica - esperar 4-6 semanas
  10. No ignorar interacciones medicamentosas - especialmente con inhibidores de proteasa y cobicistat

Equidad y Acceso

  • Abordar disparidades en adquisición de VIH y acceso a cuidado 3
  • Eliminar barreras estructurales al tratamiento
  • Reducir estigma y discriminación
  • Asegurar acceso universal a TAR y PrEP
  • Programas de apoyo para retención en cuidado

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