Diagnostyka Neuroendokrynnych Guzów Trzustki (NET)
Diagnostyka podejrzanego guza neuroendokrynnego trzustki wymaga obowiązkowego potwierdzenia histopatologicznego oraz wielomodalnego podejścia obrazowego z oceną biochemiczną – pacjent powinien być skierowany do ośrodka specjalistycznego z doświadczeniem w leczeniu NET 1, 2.
Diagnostyka Histopatologiczna
Rozpoznanie histopatologiczne jest obowiązkowe we wszystkich przypadkach 1, 2. Materiał można uzyskać poprzez:
- Biopsję chirurgiczną lub endoskopową
- Biopsję wątroby pod kontrolą USG (w przypadku przerzutów)
- Biopsję pod kontrolą EUS (endoskopowego ultrasonografu)
Kluczowe Badania Immunohistochemiczne
Obowiązkowe oznaczenie Ki-67 (MIB-1) do gradacji guza według klasyfikacji WHO 1:
- NET G1: Ki-67 ≤2%
- NET G2: Ki-67 3-20%
- NEC G3: Ki-67 >20%
Standardowe markery neuroendokrynne obejmują chromograninę A i synaptofizinę. NSE i CD56 mogą być dodatnie, ale nie są swoiste 1.
Uwaga kliniczna: Samo wybarwienie immunohistochemiczne na hormon NIE dowodzi funkcjonalności guza – może występować produkcja bez sekrecji 1.
Diagnostyka Obrazowa
Zalecane jest podejście wielomodalne łączące CT/MRI z badaniami medycyny nuklearnej 1, 2.
Hierarchia Metod Obrazowych
Najczulszą metodą jest PET/CT z Galem-68 (⁶⁸Ga-DOTATATE/DOTATOC) 2. Jest to metoda z wyboru, szczególnie przy poszukiwaniu ogniska pierwotnego o nieznanej lokalizacji.
Gdy PET/CT z Galem-68 jest niedostępny, należy zastosować scyntygrafię receptorów somatostatyny (SSRS) w połączeniu z CT 1, 2.
Standardowe Badania Obrazowe
- CT lub MRI – w zależności od lokalizacji guza 1
- Endoskopia (gastroskopia, EUS, kolonoskopia, kapsułka endoskopowa) – często ma dodatkową wartość diagnostyczną 1
- Dodatkowe metody: angiografia subtrakcyjna cyfrowa (DSA), próbkowanie żylne 2
Istotne zastrzeżenie: Nie wszystkie guzy wykazują znaczącą ekspresję receptorów somatostatynowych typu 2, dlatego badania receptorowe muszą być uzupełnione CT lub MRI 1.
Diagnostyka Biochemiczna
Badania Podstawowe (u wszystkich pacjentów)
Chromogranina A w osoczu (pCgA) – ogólny marker NET 1, 2
Uwaga: U pacjentów z słabo zróżnicowanymi guzami G3, pCgA jest często prawidłowa; w takich przypadkach NSE w osoczu może być użyteczne 1.
5-hydroksyindolooctan (5-HIAA) w moczu – zalecany jako badanie podstawowe 2
Badania Specyficzne dla Guzów Czynnych Hormonalnie
Badania należy zlecać w zależności od objawów klinicznych 1, 2:
- Zespół Zollingera-Ellisona: gastryna w surowicy
- Insulinoma: insulina, peptyd C, proinsulina (podczas hipoglikemii)
- Glukagonoma: glukagon
- VIPoma (zespół Vernera-Morrisona): VIP
- Niefunkcjonujące guzy trzustki: mogą wydzielać podwyższone poziomy pCgA oraz polipeptydu trzustkowego (PP) 1
Ocena Genetyczna
U wszystkich pacjentów z NET trzustki należy wykonać badanie kliniczne w kierunku zespołów genetycznych oraz zebrać szczegółowy wywiad rodzinny 2:
- MEN1 (Multiple Endocrine Neoplasia type 1) – pacjenci mogą mieć początek kliniczny 15-20 lat wcześniej niż w przypadkach sporadycznych 1
- Choroba von Hippel-Lindau (VHL)
W przypadku wywiadu rodzinnego w kierunku NET lub obecności drugiego guza endokrynnego, należy rozważyć konsultację genetyczną 2.
Algorytm Postępowania Diagnostycznego
Skierowanie do ośrodka specjalistycznego z zespołem wielodyscyplinarnym (gastroenterolog/onkolog/endokrynolog, chirurg, radiolog, specjalista medycyny nuklearnej, patolog) 1, 2
Diagnostyka biochemiczna:
- pCgA + 5-HIAA w moczu (u wszystkich)
- Specyficzne hormony (w zależności od objawów)
Diagnostyka obrazowa:
- PET/CT z Galem-68 (metoda pierwszego wyboru)
- Lub SSRS + CT/MRI (gdy PET niedostępny)
- EUS (szczególnie przy małych guzach <2 cm)
Potwierdzenie histopatologiczne:
- Biopsja (chirurgiczna/endoskopowa/pod kontrolą EUS)
- Obowiązkowe: Ki-67, chromogranina A, synaptofizyna
Ocena genetyczna: wywiad rodzinny, badanie w kierunku MEN1/VHL
Pułapki Kliniczne
- Nie polegaj wyłącznie na badaniach receptorowych – część guzów nie wykazuje ekspresji receptorów somatostatynowych 1
- Immunohistochemia na hormon ≠ funkcjonalność – może być produkcja bez sekrecji 1
- pCgA może być prawidłowa w NEC G3 – rozważ NSE 1
- Małe guzy (<1 cm) mogą być niewidoczne w CT – EUS jest bardziej czuły w takich przypadkach
- Zawsze zbieraj wywiad rodzinny – 5-10% przypadków może być związanych z zespołami genetycznymi 1, 2