What are the latest guidelines for heart failure, including its definition and classification?

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Aktuelle Leitlinien zur Herzinsuffizienz: Definition und Einteilung

Die aktuellsten Leitlinien zur Herzinsuffizienz stammen aus dem Jahr 2022 von der AHA/ACC/HFSA, die eine präzise Definition und eine verfeinerte Klassifikation nach Ejektionsfraktion (EF) etablieren. 1

Definition der Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das durch typische Symptome (z.B. Atemnot, Knöchelödeme, Müdigkeit) gekennzeichnet ist, die von Zeichen (z.B. erhöhter Jugularvenendruck, pulmonale Rasselgeräusche, periphere Ödeme) begleitet werden können. Diese entstehen durch eine strukturelle und/oder funktionelle kardiale Abnormalität, die zu einem reduzierten Herzzeitvolumen und/oder erhöhten intrakardialen Drücken in Ruhe oder unter Belastung führt 2.

Wichtig: Die Diagnose erfordert den Nachweis einer zugrunde liegenden kardialen Ursache - meist eine myokardiale Abnormalität, die zu systolischer und/oder diastolischer ventrikulärer Dysfunktion führt 2.

Stadien-Einteilung (ACC/AHA-Klassifikation)

Die 2022-Leitlinien verwenden vier Stadien 3:

  • Stadium A (Risiko für Herzinsuffizienz): Patienten mit Risikofaktoren (Hypertonie, kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes, Adipositas, Exposition gegenüber kardiotoxischen Substanzen) ohne aktuelle oder frühere Symptome/Zeichen und ohne strukturelle/funktionelle Herzerkrankung oder abnormale Biomarker

  • Stadium B (Prä-Herzinsuffizienz): Patienten ohne aktuelle oder frühere Symptome/Zeichen, aber mit Nachweis von:

    • Struktureller Herzerkrankung
    • Erhöhten Füllungsdrücken
    • Risikofaktoren plus erhöhte natriuretische Peptide oder persistierend erhöhtes kardiales Troponin

  • Stadium C (Symptomatische Herzinsuffizienz): Patienten mit aktuellen oder früheren Symptomen/Zeichen der Herzinsuffizienz

  • Stadium D (Fortgeschrittene Herzinsuffizienz): Ausgeprägte Symptome, die das tägliche Leben beeinträchtigen, mit rezidivierenden Hospitalisierungen trotz Optimierung der leitliniengerechten medikamentösen Therapie (GDMT)

Einteilung nach Ejektionsfraktion (LVEF)

Die 2022-Leitlinien etablieren eine wichtige Neuerung in der EF-basierten Klassifikation 1, 3:

HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction)

  • LVEF ≤40%
  • Vier Medikamentenklassen als GDMT empfohlen: ACE-Hemmer/ARNi, Betablocker, MRA, SGLT2-Inhibitoren

HFmrEF (Heart Failure with Mildly Reduced Ejection Fraction)

  • LVEF 41-49%
  • SGLT2-Inhibitoren: Klasse 2a Empfehlung
  • ARNi, ACE-Hemmer, ARB, MRA, Betablocker: Klasse 2b Empfehlungen (schwächere Evidenz)

HFpEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction)

  • LVEF ≥50%
  • SGLT2-Inhibitoren: Klasse 2a Empfehlung
  • MRA: Klasse 2b Empfehlung
  • ARNi: Klasse 2b Empfehlung
  • Behandlung von Hypertonie: Klasse 1 Empfehlung
  • Behandlung von Vorhofflimmern: Klasse 2a Empfehlung

HFimpEF (Heart Failure with Improved Ejection Fraction)

  • Früher als HFrEF klassifiziert, jetzt LVEF >40%
  • Kritisch: Diese Patienten sollten ihre HFrEF-Therapie fortsetzen, da die Verbesserung der LVEF keine vollständige myokardiale Erholung bedeutet 1, 3

Diagnostische Anforderungen für HFmrEF und HFpEF

Ein wichtiger Fortschritt: Die 2022-Leitlinien fordern zusätzliche objektive Nachweise erhöhter Füllungsdrücke für die Diagnose von HFmrEF und HFpEF, da Symptome allein unspezifisch sind 3:

  • Erhöhte natriuretische Peptide (unterstützend, aber normale Werte schließen die Diagnose nicht aus)
  • Nachweis spontan erhöhter oder provozierbarer (z.B. bei Belastung, Volumenbelastung) linksventrikulärer Füllungsdrücke
  • Nicht-invasive oder invasive hämodynamische Messungen

Vergleich mit ESC-Leitlinien 2016

Die ESC-Leitlinien von 2016 [2-2] verwendeten ähnliche, aber leicht unterschiedliche Grenzwerte:

  • HFrEF: LVEF <40%
  • HFmrEF: LVEF 40-49%
  • HFpEF: LVEF ≥50%

Die amerikanischen 2022-Leitlinien sind aktueller und berücksichtigen die neueste Evidenz, insbesondere für SGLT2-Inhibitoren, die in den 2016 ESC-Leitlinien noch nicht enthalten waren.

Praktische Hinweise

  • LVEF-Trajektorie beachten: Eine einzelne EF-Messung reicht nicht aus, besonders bei HFmrEF. Die Entwicklung der EF über die Zeit und die Ursache sind entscheidend 3

  • Vermeidung von Fehlern: Bei Patienten mit verbesserter EF (HFimpEF) nicht die Therapie absetzen - die Fortsetzung der HFrEF-Behandlung ist essentiell 1

  • Diagnostische Spezifität: Bei HFmrEF und HFpEF immer objektive Nachweise erhöhter Füllungsdrücke fordern, nicht nur auf Symptome verlassen 3

References

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