ARBs sind gleichwertig zu ACE-Hemmern (Antwort b)
ARBs (Angiotensin-Rezeptorblocker) sind therapeutisch gleichwertig zu ACE-Hemmern in Bezug auf Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse, haben jedoch ein deutlich besseres Nebenwirkungsprofil, insbesondere mit signifikant weniger Husten und Angioödemen. 1
Wirksamkeit: Gleichwertig bei Mortalität und Morbidität
Die aktuellsten Leitlinien der ACC/AHA/HFSA (2017) stellen ACE-Hemmer und ARBs auf die gleiche Evidenzstufe (beide Level of Evidence A) für die Reduktion von Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion 1. Beide Medikamentenklassen werden als gleichwertige Optionen zur Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems empfohlen 2, 1.
Die Forschungsevidenz unterstützt diese Gleichwertigkeit:
- Eine Cochrane-Metaanalyse von 11.007 Patienten zeigte keinen Unterschied zwischen ACE-Hemmern und ARBs bei Gesamtmortalität (RR 0.98; 95% CI 0.88-1.10), kardiovaskulären Ereignissen (RR 1.07; 95% CI 0.96-1.19) oder kardiovaskulärer Mortalität (RR 0.98; 95% CI 0.85-1.13) 3
- Eine Netzwerk-Metaanalyse mit 125.330 Patienten fand keine signifikanten Unterschiede beim kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall (RR: 0.92; 95% CI 0.78-1.08) 4
Nebenwirkungsprofil: ARBs sind besser verträglich (Antwort d ist FALSCH)
ARBs haben NICHT das gleiche Nebenwirkungspotential wie ACE-Hemmer - sie sind deutlich besser verträglich:
- Husten: ARBs verursachen signifikant weniger Husten, da sie Kininase nicht hemmen und Bradykinin-Spiegel nicht erhöhen 2, 1
- Angioödem: Tritt bei ARBs viel seltener auf als bei ACE-Hemmern (< 1% bei ACE-Hemmern, noch seltener bei ARBs) 1, 5
- Therapieabbrüche: Die Cochrane-Analyse zeigte 17% weniger Therapieabbrüche wegen Nebenwirkungen bei ARBs (RR 0.83; 95% CI 0.74-0.93; NNT 55 über 4.1 Jahre) 3
Die Leitlinien bestätigen: "Side effects, notably cough, are significantly less than with ACE inhibitors" 6
Additiver Effekt: Nicht empfohlen (Antwort c ist FALSCH)
Die Kombination von ACE-Hemmern und ARBs wird NICHT empfohlen:
Die 2017 ACC/AHA-Leitlinien stellen klar: "The routine combined use of all 3 inhibitors of the renin-angiotensin system cannot be recommended" 5. Zwei große klinische Studien zeigten:
- Keine Vorteile bei kardiovaskulären oder renalen Endpunkten
- Höhere Raten von Nebenwirkungen (Hyperkaliämie, akutes Nierenversagen) 7
Die VAL-HeFT-Studie zeigte zwar eine Reduktion bei Hospitalisierungen, aber keinen Mortalitätsvorteil, und bei Patienten unter Betablockern gab es sogar einen Trend zu negativen Effekten 6
Klinische Entscheidungsfindung
Wann ACE-Hemmer wählen:
- Als Erstlinientherapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter EF (außer ARNI ist indiziert)
- Nach Myokardinfarkt mit LV-Dysfunktion
- Bei Typ-2-Diabetes zur Nephroprotektion
Wann ARBs wählen:
- Bei ACE-Hemmer-Intoleranz (Husten, Angioödem) 1, 5
- Als gleichwertige Alternative, wenn bessere Verträglichkeit gewünscht ist
- Bei schwarzen Patienten möglicherweise besser verträglich als ACE-Hemmer 5
Wichtige Warnhinweise
Beide Medikamentenklassen erfordern:
- Vorsicht bei niedrigem Blutdruck, Niereninsuffizienz oder erhöhtem Kalium (> 5.0 mEq/L) 2, 1
- Regelmäßige Kontrolle von Nierenfunktion und Kalium 6
- Kontraindikation in der Schwangerschaft 1
Zusammenfassung: ARBs sind gleichwertig zu ACE-Hemmern (b), NICHT besser (a), haben NICHT das gleiche Nebenwirkungspotential sondern ein besseres (d ist falsch), und sollten NICHT additiv kombiniert werden (c ist falsch).