Besides an ACE inhibitor, which additional antihypertensive agents can be prescribed?

Além do IECA, Prescreva um Bloqueador dos Canais de Cálcio ou Diurético Tiazídico

Para hipertensão não controlada com IECA, adicione um bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico de longa ação (como anlodipino) como primeira escolha, ou alternativamente um diurético tiazídico/tipo tiazídico 1. Esta combinação tem evidência Grau A para redução de eventos cardiovasculares.

Algoritmo de Escolha do Segundo Agente

Primeira Linha de Combinação (escolha uma):

1. Bloqueador dos Canais de Cálcio (BCC) di-hidropiridínico 1

• Preferencial: Combinação IECA + BCC tem evidência Grau A 1
• Reduz edema de membros inferiores quando combinado com IECA
• Particularmente eficaz em pacientes com doença coronariana 2
• Exemplos: anlodipino, nifedipino de longa ação

2. Diurético Tiazídico/Tipo Tiazídico 1

• Evidência Grau B para combinação com IECA 1
• Preferir agentes de longa ação (clortalidona, indapamida) 1
• Cuidado: Monitorar hipocalemia 1
• Particularmente útil em pacientes negros 1

Se Ainda Não Controlado com Dois Agentes:

3. Adicionar o terceiro agente da primeira linha 1

• Se iniciou IECA + BCC → adicionar diurético tiazídico
• Se iniciou IECA + diurético → adicionar BCC

Terapia Resistente (≥3 agentes de primeira linha):

4. Espironolactona 3

• Indicada como quarto agente em hipertensão resistente
• Monitorar potássio e função renal rigorosamente

5. Outras opções 1:

• Beta-bloqueador (se não usado previamente)
• Agentes de ação central
• Alfa-bloqueadores
• BCC não di-hidropiridínico (diltiazem, verapamil)

Combinações a EVITAR

NUNCA combine IECA + BRA 1 - Evidência Grau A contra esta combinação devido a:

• Aumento de hipotensão
• Piora da função renal
• Hipercalemia
• Sem benefício cardiovascular adicional

Cuidado com BCC não di-hidropiridínico + beta-bloqueador 1 - Risco de bloqueio cardíaco excessivo (Grau D)

Considerações Especiais por Comorbidade

Doença Coronariana:

• IECA + BCC di-hidropiridínico é preferível a IECA + diurético 2 (Grau A)

Insuficiência Cardíaca:

• IECA + beta-bloqueador + espironolactona + diurético 4

Diabetes ou Doença Renal Crônica:

• IECA + BCC ou IECA + diurético tiazídico 1, 5

Pacientes Negros:

• Pelo menos um agente deve ser BCC ou diurético tiazídico 1, 5

Idosos ≥60 anos:

• Evitar beta-bloqueadores como primeira linha 1
• Mesmas combinações, mas com cautela em frágeis

Armadilhas Comuns

1. Não usar hidroclorotiazida em dose inadequada: Doses de 12,5-25mg são eficazes; clortalidona pode ser superior 6

2. Não esquecer de monitorar eletrólitos: Especialmente potássio ao combinar IECA com diurético ou espironolactona 1

3. Não usar nifedipino de curta ação: Contraindicado (Grau D) 2, 7

4. Não subestimar a importância da combinação em dose fixa: Melhora aderência significativamente 6, 3

Meta Pressórica

• Alvo geral: <140/90 mmHg 1
• Considerar <130/80 mmHg em pacientes de alto risco cardiovascular se tolerado 3