In a patient with an estimated glomerular filtration rate of 25 ml/min, which antihypertensive is most appropriate?

Melhor Anti-Hipertensivo para Paciente com TFG 25

Para um paciente com TFG de 25 mL/min/1.73 m² (DRC estágio 4), um inibidor da ECA (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) é o anti-hipertensivo de primeira linha recomendado, especialmente se houver albuminúria presente.

Recomendação Baseada em Diretrizes

As diretrizes KDIGO 2024 e ADA/KDIGO 2022 estabelecem claramente que:

• IECAs ou BRAs são recomendados para pacientes com DRC e albuminúria moderada a grave (A2-A3), independentemente da presença de diabetes 1, 2
• Estes medicamentos devem ser continuados mesmo quando a TFG cai abaixo de 30 mL/min/1.73 m², a menos que haja hipotensão sintomática ou hipercalemia não controlada 1, 3
• A dose máxima tolerada deve ser utilizada para obter os benefícios comprovados 1, 3

Algoritmo de Decisão

1. Avaliar Presença de Albuminúria

Se albuminúria ≥30 mg/g (A2-A3):

• IECA ou BRA é fortemente recomendado (Classe 1B) 1, 2
• Estes agentes reduzem progressão da DRC e eventos cardiovasculares
• Benefício renal independente da redução da pressão arterial

Se albuminúria <30 mg/g (A1):

• IECA ou BRA ainda pode ser considerado para controle pressórico ou se houver insuficiência cardíaca 1
• Outras classes podem ser adicionadas conforme necessário

2. Considerar Comorbidades Específicas

Se diabetes tipo 2 presente:

• IECA/BRA permanece primeira linha 2, 4
• Adicionar inibidor SGLT2 se TFG ≥20 mL/min/1.73 m² para benefício cardiovascular e renal adicional 2, 1
• Considerar antagonista mineralocorticoide não esteroidal se TFG ≥25 mL/min/1.73 m² e potássio normal 2, 1

Se insuficiência cardíaca:

• IECA/BRA + betabloqueador + diurético são a base do tratamento 5
• Inibidor SGLT2 recomendado independentemente do nível de albuminúria 1

3. Monitoramento Após Início

Verificar em 2-4 semanas:

• Creatinina sérica: aceitar aumento até 30% 1, 3
• Potássio sérico: manejar hipercalemia com medidas para reduzir potássio antes de descontinuar IECA/BRA 1, 3
• Pressão arterial: avaliar hipotensão sintomática

Agentes Específicos e Dosagem

IECAs (escolher um):

• Enalapril: 5-20 mg/dia 6, 7
• Lisinopril: 10-40 mg/dia 6, 7
• Ramipril: 2,5-20 mg/dia 6, 7

BRAs (escolher um):

• Losartana: 50-100 mg/dia 6, 7
• Valsartana: 80-320 mg/dia 6, 7
• Irbesartana: 150-300 mg/dia 6, 7

Nenhum ajuste de dose é necessário para TFG 25 mL/min/1.73 m² para IECAs ou BRAs 6, 7

Terapia Adicional se Necessário

Se o controle pressórico for inadequado com IECA/BRA isolado:

1. Bloqueador de canal de cálcio (BCC) di-hidropiridínico - segunda linha preferencial 5, 3

   • Anlodipino: 2,5-10 mg/dia
   • Eficaz para controle pressórico adicional

2. Diurético de alça (preferível a tiazídicos com TFG <30) 6, 7

   • Furosemida: 20-80 mg 2x/dia
   • Necessário para controle de volume

3. Betabloqueador se indicação cardiovascular 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não descontinuar IECA/BRA por aumento de creatinina ≤30% sem avaliar depleção de volume 1, 3
• Nunca combinar IECA + BRA + inibidor direto de renina (risco aumentado de hipercalemia e eventos adversos) 1, 3
• Não usar antagonistas mineralocorticoides tradicionais (espironolactona/eplerenona) com TFG <30 mL/min/1.73 m² devido ao risco de hipercalemia grave 8
• Evitar tiazídicos como monoterapia - preferir diuréticos de alça com TFG <30 6, 7
• Monitorar potássio rigorosamente - a hipercalemia pode frequentemente ser manejada sem descontinuar IECA/BRA 1, 3

Meta Pressórica

Alvo: PA <130/80 mmHg usando medida padronizada em consultório 5, 3

Para pacientes com DRC moderada a grave e TFG >30 mL/min/1.73 m², considerar meta de PA sistólica 120-129 mmHg se tolerado 5