Tratamiento Antiretroviral Inicial Recomendado
Los regímenes de primera línea recomendados para iniciar terapia antirretroviral son: Bictegravir/TAF/emtricitabina, Dolutegravir más TAF/emtricitabina, o Dolutegravir/lamivudina (solo si carga viral <500,000 copias/mL, sin resistencia a lamivudina y sin coinfección con VHB). 1
Regímenes Preferidos de Primera Línea
Las guías más recientes (2024) de la International Antiviral Society-USA establecen tres opciones principales 1:
Regímenes Recomendados para la Mayoría de Pacientes:
- Bictegravir/TAF/emtricitabina (evidencia AIa)
- Dolutegravir más TAF/emtricitabina (evidencia AIa)
- Dolutegravir/lamivudina (evidencia AIa) - con restricciones específicas
Consideraciones Críticas para Dolutegravir/Lamivudina:
Este régimen de dos fármacos solo debe usarse cuando 1:
- Carga viral <500,000 copias/mL
- Sin resistencia a lamivudina
- Sin coinfección con hepatitis B
- No debe usarse para inicio rápido cuando no se tienen resultados de genotipo, carga viral o serología de VHB
- Datos limitados en pacientes con CD4 <200/μL
Cuándo Iniciar el Tratamiento
El tratamiento debe iniciarse lo más pronto posible después del diagnóstico, incluso inmediatamente, a menos que el paciente no esté listo para comprometerse 2. Las barreras estructurales que retrasen el inicio deben eliminarse para permitir que los pacientes reciban TAR en la primera visita clínica 2.
Estudios Previos al Inicio:
Deben obtenerse muestras para 2:
- Carga viral de VIH-1
- Recuento de CD4
- Genotipo para NRTI, NNRTI e IP
- Pruebas de hepatitis viral activa
- Química sanguínea
Sin embargo, el tratamiento puede iniciarse antes de tener los resultados disponibles, excepto el resultado de HLA-B*5701 si se anticipa usar abacavir 2.
Restricciones para Inicio Rápido:
Los NNRTI y abacavir NO deben usarse para inicio rápido de TAR (evidencia AIII) 2.
Regímenes Alternativos
Cuando los regímenes generalmente recomendados no están disponibles o no son una opción 2:
- Darunavir/cobicistat más TAF (o TDF)/emtricitabina (evidencia AIa)
- Darunavir potenciado con ritonavir más TAF (o TDF)/emtricitabina (evidencia AIa)
- Raltegravir más TAF (o TDF)/emtricitabina (evidencia AIa para TDF)
- Rilpivirina/TAF (o TDF)/emtricitabina solo si carga viral <100,000 copias/mL y CD4 >200/μL (evidencia AIa)
Consideraciones Especiales por Población
Embarazo:
TAF/emtricitabina más dolutegravir es el régimen recomendado durante el embarazo (evidencia AIa) 1. TDF/emtricitabina más dolutegravir es alternativa adecuada si TAF no está disponible.
Si dolutegravir no es opción:
- Darunavir (600 mg) más ritonavir (100 mg), ambos dos veces al día, con TAF/emtricitabina o TDF/emtricitabina (evidencia AIa)
- Bictegravir/TAF/emtricitabina (evidencia BIIb)
Coinfección con Hepatitis B:
Los pacientes coinfectados con VIH y VHB deben recibir un régimen que contenga 2 fármacos activos contra VHB: usualmente TAF o TDF más lamivudina o emtricitabina, además de un tercer fármaco antirretroviral (evidencia AIIa) 2. Estos pacientes generalmente NO deben cambiarse a TAR de 2 fármacos 2.
Infecciones Oportunistas:
El TAR debe iniciarse lo antes posible pero dentro de las primeras 2 semanas después del diagnóstico para la mayoría de las infecciones oportunistas (evidencia AIa) 2, 3.
- Tuberculosis sin meningitis: iniciar TAR dentro de 2 semanas, especialmente si CD4 <50/μL
- Meningitis tuberculosa: iniciar corticosteroides y tratamiento de TB inmediatamente; TAR cuando la meningitis esté controlada, dentro de 2-4 semanas
- Meningitis criptocócica: iniciar TAR 2-4 semanas después de iniciar antifúngicos (2 semanas si mejoría clínica, control de presión intracraneal y cultivos negativos; 4 semanas si no cumple estos criterios)
Consideraciones sobre Tenofovir
TDF no se recomienda para individuos con o en riesgo de enfermedad renal u ósea (osteopenia u osteoporosis) (evidencia BIII) 2.
TAF tiene menos efectos adversos renales y óseos comparado con TDF, especialmente cuando se usa con potenciadores farmacológicos 3. Sin embargo, TAF se asocia con mayor ganancia de peso que TDF 3.
Advertencias Críticas
Regímenes de 2 Fármacos:
Los regímenes iniciales de 2 fármacos solo se recomiendan en situaciones raras cuando el paciente no puede tomar abacavir, TAF o TDF (evidencia BIa) 2.
Monoterapia:
La monoterapia con IP potenciados o dolutegravir NO está recomendada (evidencia AIIa) 2, 3.
Prueba de HLA-B*5701:
Debe realizarse antes del uso de abacavir (evidencia AIa); los pacientes positivos no deben recibir abacavir 2. Como típicamente toma varios días obtener resultados, deben usarse regímenes con tenofovir cuando se inicia TAR el mismo día del diagnóstico 2.
Jerarquía de Inhibidores de Integrasa
Las guías de 2020 establecen que dolutegravir y bictegravir son los InSTI recomendados por sus altas tasas de supresión viral, toxicidad mínima, bajo riesgo de interacciones y alta barrera a resistencia 3. Raltegravir tiene mayor carga de píldoras (≥3 píldoras/día) y menor barrera a resistencia. Elvitegravir es el menos favorecido porque el cobicistat (inhibidor potente de CYP3A4) resulta en más interacciones farmacológicas 3.