How to manage thrombocytopenia in patients taking valproate, olanzapine, and anticoagulants like warfarin?

From the Guidelines

El manejo de la trombocitopenia en pacientes que toman valproato, olanzapina y anticoagulantes como warfarina requiere un enfoque cuidadoso y personalizado, priorizando la monitorización regular de los recuentos de plaquetas y ajustando las dosis de los medicamentos según sea necesario. La trombocitopenia es una condición que puede aumentar el riesgo de sangrado, especialmente en pacientes que toman anticoagulantes como warfarina 1. Es fundamental establecer un recuento basal de plaquetas antes de iniciar estos medicamentos y monitorear regularmente (semanalmente al inicio, luego mensualmente una vez que se estabilice).

Si se desarrolla trombocitopenia, es importante determinar qué medicamento es el más probable responsable —valproato es un culpable común con efectos dependientes de la dosis en las plaquetas—. Para la trombocitopenia leve (100,000-150,000/μL), se debe continuar con una monitorización cercana mientras se mantiene la terapia. Para la trombocitopenia moderada (50,000-100,000/μL), se debe considerar la reducción de la dosis del agente sospechoso, particularmente valproato, mientras se monitorea con más frecuencia.

En casos severos (<50,000/μL), el medicamento ofensivo debe ser descontinuado y se deben considerar tratamientos alternativos —levetiracetam o lamotrigina en lugar de valproato, risperidona o quetiapina en lugar de olanzapina, y anticoagulantes orales directos en lugar de warfarina si es apropiado—. La consulta con un hematólogo es necesaria para la trombocitopenia severa o persistente. El mecanismo de la trombocitopenia inducida por fármacos varía —valproato puede suprimir la producción de médula ósea y causar destrucción mediada por el sistema inmunológico, olanzapina tiene efectos más suaves en las plaquetas, mientras que warfarina rara vez causa trombocitopenia pero aumenta el riesgo de sangrado—.

La elección de los anticoagulantes también es crucial, considerando las interacciones farmacológicas y el perfil de riesgo del paciente 1. Los anticoagulantes orales directos (DOAC) pueden ser una opción viable en algunos casos, siempre y cuando se considere su seguridad y eficacia en el contexto de la trombocitopenia y la terapia concomitante. En resumen, el manejo de la trombocitopenia en pacientes que toman valproato, olanzapina y anticoagulantes como warfarina requiere una evaluación y un enfoque individualizados, priorizando la seguridad del paciente y la minimización del riesgo de sangrado.

Algunos puntos clave a considerar incluyen:

• Monitorización regular de los recuentos de plaquetas
• Ajuste de las dosis de los medicamentos según sea necesario
• Consideración de tratamientos alternativos en casos de trombocitopenia severa
• Evaluación del perfil de riesgo del paciente para sangrado y trombosis
• Consideración de las interacciones farmacológicas entre los medicamentos
• Consulta con un hematólogo en casos de trombocitopenia severa o persistente.

From the FDA Drug Label

The probability of thrombocytopenia increases significantly at total trough valproate plasma concentrations above 110 μg/mL in females and 135 μg/mL in males. In a clinical trial of divalproex sodium as monotherapy in patients with epilepsy, 34/126 patients (27%) receiving approximately 50 mg/kg/day on average, had at least one value of platelets ≤ 75 x 10^9/L. The therapeutic benefit which may accompany the higher doses should therefore be weighed against the possibility of a greater incidence of adverse effects.

La trombocitopenia es un efecto adverso posible del tratamiento con valproato.

• La probabilidad de trombocitopenia aumenta significativamente en concentraciones plasmáticas de valproato por encima de 110 μg/mL en mujeres y 135 μg/mL en hombres.
• En un estudio clínico, el 27% de los pacientes que recibieron aproximadamente 50 mg/kg/día de divalproato sódico presentaron al menos un valor de plaquetas ≤ 75 x 10^9/L.
• Se debe sopesar el beneficio terapéutico potencial de dosis más altas contra la posibilidad de una mayor incidencia de efectos adversos 2.
• Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes que reciben valproato y anticoagulantes como warfarina, ya que el valproato puede aumentar la fracción no unida de warfarina hasta en un 32,6% 2.

From the Research

Piastrinopenia en Pacientes que Toman Valproato, Olanzapina y Anticoagulantes

• La piastrinopenia es una condición caracterizada por una disminución en el recuento de plaquetas en la sangre, lo que puede aumentar el riesgo de sangrado.
• Los estudios han demostrado que el valproato puede causar piastrinopenia en un porcentaje de pacientes, que varía entre el 12% y el 32% 3, 4.
• La olanzapina, por otro lado, es un antipsicótico atípico que se utiliza para tratar el trastorno bipolar, y no se ha asociado directamente con la piastrinopenia 5.

Factores de Riesgo para la Piastrinopenia

• La edad avanzada, el género femenino y los niveles altos de valproato en sangre son factores de riesgo para el desarrollo de piastrinopenia 3, 4, 6.
• La dosis de valproato también puede influir en el riesgo de piastrinopenia, aunque no es un factor de riesgo independiente 3.

Manejo de la Piastrinopenia en Pacientes que Toman Valproato y Olanzapina

• Es importante monitorear el recuento de plaquetas en pacientes que toman valproato, especialmente si también están tomando anticoagulantes como la warfarina 3, 4.
• Si se desarrolla piastrinopenia, es posible que se necesite ajustar la dosis de valproato o agregar un tratamiento para aumentar el recuento de plaquetas 6.
• En casos de piastrinopenia severa, se pueden utilizar agentes como la avatrombopag o la lusutrombopag, que son agonistas del receptor de trombopoietina y pueden ayudar a aumentar el recuento de plaquetas 7.

Consideraciones Especiales para Pacientes que Toman Anticoagulantes

• Los pacientes que toman anticoagulantes como la warfarina tienen un mayor riesgo de sangrado, por lo que es importante monitorear el recuento de plaquetas y ajustar la dosis de anticoagulante según sea necesario 7.
• Es importante tener en cuenta que la piastrinopenia puede aumentar el riesgo de sangrado en pacientes que toman anticoagulantes, por lo que es fundamental un seguimiento cuidadoso y ajustes en el tratamiento según sea necesario 3, 4, 7.