Prescrição para Vômitos em Adultos
Para vômitos agudos de causa desconhecida em adultos no departamento de emergência, prescreva ondansetron 8 mg IV/sublingual como primeira linha, ou alternativamente metoclopramida 20 mg IV, reconhecendo que ambos demonstram eficácia modesta sobre placebo.
Abordagem Algorítmica
Avaliação Inicial Rápida
Antes de prescrever antieméticos, exclua causas que ameaçam a vida:
- Verifique sinais vitais e estabilidade hemodinâmica
- Procure sintomas neurológicos focais (necessitam neuroimagem)
- Avalie sinais de abdome agudo cirúrgico
- Considere gravidez em mulheres em idade fértil
- Investigue uso prolongado de cannabis (>1 ano, >4x/semana) que sugere síndrome de hiperemese canabinoide 1
Escolha do Antiemético
Antagonistas 5-HT3 (Primeira Linha):
- Ondansetron 8 mg sublingual a cada 4-6 horas 1
- Vantagens: Atua em receptores centrais e periféricos, perfil de segurança favorável 2
- Cuidado crítico: Obtenha ECG basal - pode prolongar QTc 1
- Evidência: Em análise de rede bayesiana de 2025, ondansetron IV teve SUCRA=78.6% para não causar reações adversas significativas 3
Antagonistas Dopaminérgicos (Alternativas):
Metoclopramida:
- Dose: 20 mg IV 4
- Eficácia similar ao ondansetron (redução VAS ~28mm vs 27mm) 4
- Armadilha: Classificada entre as mais prejudiciais por reações extrapiramidais 3
Proclorperazina:
- Dose: 5-10 mg a cada 6-8h OU supositório 25mg a cada 12h 1
- Efeitos adversos: Depressão SNC, sintomas extrapiramidais, rara síndrome neuroléptica maligna 1
- Contraindicações: Leucopenia prévia, demência, glaucoma, distúrbios convulsivos 1
Prometazina:
- Dose: 12.5-25 mg VO/retal a cada 4-6h 1
- Perigo crítico: Administração IV periférica pode causar gangrena ou tromboflebite 1
Nuances da Evidência
A evidência revela achados importantes:
Efeito placebo substancial: Em ensaio de 2014 com 258 pacientes, placebo reduziu náusea em 23mm na escala VAS, comparado a 27mm (ondansetron) e 28mm (metoclopramida) - diferenças não significativas 4. Isso sugere que hidratação IV e suporte geral podem ser suficientes para muitos pacientes.
Tropizetron superior mas não disponível universalmente: Análise de 2025 mostrou tropizetron IV com SUCRA=93.9% para não necessitar medicação de resgate, mas sua disponibilidade é limitada 3.
Droperidol eficaz mas controverso: Único agente com superioridade estatística sobre placebo (redução VAS -15.8mm, IC95% -26.98 a -4.62) em estudo de 48 pacientes 5, mas classificado entre os mais prejudiciais 3.
Tratamento de Suporte Essencial
Sempre implemente simultaneamente:
- Reposição de fluidos IV para corrigir desidratação e desequilíbrios eletrolíticos 2
- Considere sonda nasogástrica se vômitos intratáveis (risco de aspiração) 2
- Refeições pequenas e frequentes quando tolerado 6
- Evite alimentos desencadeantes 6
Armadilhas Comuns
- Não prescrever antieméticos rotineiramente sem avaliar necessidade real - muitos pacientes melhoram apenas com hidratação 4
- Não usar prometazina IV periférica - risco de necrose tecidual 1
- Não esquecer ECG antes de ondansetron em pacientes com fatores de risco cardíaco 1
- Não repetir endoscopia digestiva alta em pacientes com síndrome de vômitos cíclicos - achados como gastrite leve são epifenômenos 1
- Não diagnosticar síndrome de hiperemese canabinoide prematuramente - requer cessação de cannabis por 6 meses ou 3 ciclos típicos para confirmar 1
Quando Reavaliar
Se vômitos persistem após tratamento inicial:
- Investigue hemograma completo, eletrólitos, glicose, função hepática, lipase, urinálise 1
- Considere endoscopia digestiva alta única para excluir obstrução 1
- Avalie doença de Addison, hipotireoidismo, porfiria hepática se história sugestiva 1
Use medicação antiemética pelo menor tempo necessário para controlar sintomas 6.