El QRS en el Bloqueo AV: Depende del Tipo y Localización del Bloqueo
El QRS NO está ensanchado en todos los tipos de bloqueo AV; el ancho del QRS depende críticamente de dónde ocurre el bloqueo en el sistema de conducción.
Bloqueo AV de Primer Grado
- QRS estrecho (<120 ms): El retraso de conducción está típicamente en el nodo AV o raramente dentro del haz de His 1
- QRS ancho (≥120 ms): El retraso puede estar en el nodo AV O en el sistema His-Purkinje; solo un electrograma del haz de His puede localizarlo con precisión 1
Punto clave: Si el QRS es estrecho, el bloqueo casi siempre es nodal. Si es ancho, la localización es ambigua sin estudio electrofisiológico.
Bloqueo AV de Segundo Grado
Tipo I (Mobitz I/Wenckebach)
- Usualmente QRS estrecho: El retraso está en el nodo AV independientemente del ancho del QRS 2
- Si hay QRS ancho: Se requiere estudio electrofisiológico para determinar si el bloqueo es infranodal 1
- El bloqueo tipo I puede ser infranodal incluso con QRS estrecho 2
Tipo II (Mobitz II)
- Típicamente QRS ancho: El bloqueo es usualmente infranodal (intra o infra-His), especialmente cuando el QRS es ancho 2, 1, 2
- Este patrón indica enfermedad difusa del sistema de conducción 2
- Implicación pronóstica crítica: La progresión a bloqueo completo es común y súbita 1
Bloqueo AV de Tercer Grado (Completo)
El ancho del QRS depende del origen del ritmo de escape:
QRS estrecho (ritmo de escape nodal o alto en His-Purkinje):
- Frecuencia ventricular típicamente 40-60 lpm
- Mejor pronóstico relativo 3
QRS ancho (ritmo de escape ventricular):
- Frecuencia ventricular 20-40 lpm
- Mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica 3
- Peor pronóstico
Evidencia histológica: Un estudio correlacionando hallazgos electrocardiográficos con histología del sistema de conducción demostró que lesiones en la porción ramificada del haz de His pueden inducir bloqueo completo con QRS estrecho O ancho, dependiendo de la severidad de las lesiones en el His o ramas adyacentes 4.
Algoritmo de Interpretación Clínica
Identifique el grado del bloqueo AV
Mida el ancho del QRS:
- QRS <120 ms = estrecho
- QRS ≥120 ms = ancho
Interprete según el tipo:
- Primer grado + QRS estrecho → Bloqueo nodal (benigno)
- Primer grado + QRS ancho → Localización incierta, considere estudio electrofisiológico si sintomático
- Tipo I + QRS estrecho → Usualmente nodal, bajo riesgo de progresión
- Tipo I + QRS ancho → Requiere estudio electrofisiológico para descartar bloqueo infranodal
- Tipo II + QRS ancho → Bloqueo infranodal, indicación de marcapasos incluso asintomático 2, 1, 2
- Completo + QRS estrecho → Escape nodal/alto His-Purkinje
- Completo + QRS ancho → Escape ventricular, mayor urgencia
Advertencias Importantes
- No asuma que el ancho del QRS siempre predice la localización: El bloqueo tipo I puede ser infranodal con QRS estrecho 2
- El bloqueo inducido por ejercicio con QRS ancho sugiere enfermedad del sistema His-Purkinje y tiene mal pronóstico 1
- Un QRS ancho nativo predice un QRS marcado más ancho: En pacientes con función ventricular izquierda normal que requieren marcapasos, el ancho del QRS nativo (especialmente en bloqueo de segundo grado 2:1 o 3:1) predice el ancho del QRS marcado 5
En resumen: El QRS puede estar estrecho o ancho en el bloqueo AV; el ancho del QRS proporciona información crucial sobre la localización anatómica del bloqueo y el pronóstico, pero no es diagnóstico por sí solo sin considerar el tipo específico de bloqueo AV.