Preeclampsia: Criterios Diagnósticos y Manejo
La preeclampsia se diagnostica por hipertensión de nueva aparición (≥140/90 mmHg) después de las 20 semanas de gestación más proteinuria ≥0.3 g/24h o relación proteína/creatinina ≥30 mg/mmol, y todas las mujeres con preeclampsia deben ser evaluadas en el hospital al momento del diagnóstico inicial. 1
Criterios Diagnósticos
Definición Básica
- Hipertensión: PA sistólica ≥140 mmHg y/o PA diastólica ≥90 mmHg después de las 20 semanas de gestación
- Proteinuria: Óptimamente evaluada mediante tira reactiva automatizada, luego cuantificada con relación proteína/creatinina urinaria ≥30 mg/mmol (0.3 mg/mg) 1
Punto Crítico sobre la Definición
La evidencia actual no demuestra beneficio en términos de salud materna o perinatal al implementar una definición más amplia de preeclampsia que incluya disfunción orgánica o placentaria sin proteinuria 2. Existe desacuerdo internacional sobre la utilidad de estos criterios adicionales 3.
Manejo de la Presión Arterial
Hipertensión Severa (Emergencia)
Cuando PA ≥160/110 mmHg, se requiere tratamiento urgente en un entorno monitoreado 1:
- Nifedipina oral (primera línea)
- Labetalol intravenoso (primera línea)
- Hidralazina intravenosa (primera línea)
- Labetalol oral si los anteriores no están disponibles
Hipertensión No Severa
Para PA ≥140/90 mmHg en consultorio (o ≥135/85 mmHg en casa), iniciar tratamiento antihipertensivo 1:
- Meta: PA diastólica de 85 mmHg (PA sistólica 110-140 mmHg)
- Reducir o suspender si PA diastólica <80 mmHg
- Agentes aceptables (primera línea): metildopa oral, labetalol, oxprenolol, nifedipina
- Segunda/tercera línea: hidralazina, prazosina
Esta recomendación se basa en el ensayo CHIPS que demostró reducción de hipertensión materna acelerada sin resultados adversos para el bebé 1.
Profilaxis de Convulsiones
Las mujeres con preeclampsia que tienen proteinuria Y hipertensión severa, O hipertensión con signos/síntomas neurológicos, deben recibir sulfato de magnesio (MgSO₄) para profilaxis de convulsiones 1:
- Dosis de carga: 4 g IV o 10 g IM
- Mantenimiento: 5 g IM cada 4 horas O infusión de 1 g/hora
- Duración: Hasta el parto y al menos 24 horas posparto 1
En entornos de bajos recursos, TODAS las mujeres con preeclampsia deben recibir MgSO₄ 1.
Monitoreo Materno
Evaluación mínima requerida 1:
- Monitoreo de PA continuo
- Evaluaciones repetidas de proteinuria si no está presente inicialmente
- Evaluación clínica incluyendo clonus
- Análisis de sangre al menos 2 veces por semana:
- Hemoglobina
- Recuento plaquetario
- Transaminasas hepáticas
- Creatinina
- Ácido úrico (asociado con peores resultados maternos y fetales)
Advertencia Importante
No se debe intentar diagnosticar preeclampsia "leve" versus "severa" clínicamente, ya que todos los casos pueden convertirse en emergencias, a menudo rápidamente 1.
Monitoreo Fetal
Evaluación inicial para confirmar bienestar fetal, luego 1:
- Evaluación de biometría fetal, líquido amniótico y Doppler de arteria uterina al diagnóstico
- Intervalos de 2 semanas si la evaluación inicial es normal
- Más frecuente en presencia de restricción del crecimiento fetal
Indicaciones para el Parto
Las mujeres con preeclampsia deben ser dadas a luz si han alcanzado las 37 semanas (y cero días) de gestación 1.
Antes de las 37 semanas, el parto está indicado si desarrollan cualquiera de lo siguiente 1:
- Episodios repetidos de hipertensión severa a pesar del tratamiento de mantenimiento con 3 clases de antihipertensivos
- Trombocitopenia progresiva
- Pruebas de función renal o hepática progresivamente anormales
- Edema pulmonar
- Características neurológicas anormales (cefalea intratable severa, escotomas visuales repetidos o convulsiones)
- Estado fetal no tranquilizador
Algoritmo de Parto por Edad Gestacional
- ≥37 semanas: Inducir el parto para reducir morbilidad materna 2
- 34-36+6 semanas con preeclampsia no severa: NO inducir sistemáticamente (el parto reduce la hipertensión materna severa pero aumenta la prematuridad moderada) 2
- <34 semanas: Manejo expectante conservador a menos que se presenten las indicaciones de parto mencionadas anteriormente 1
Manejo Ambulatorio versus Hospitalario
Todas las mujeres con preeclampsia deben ser evaluadas en el hospital al momento del diagnóstico inicial 1. Posteriormente, algunas pueden ser manejadas como pacientes ambulatorias una vez que se establezca que:
- Su condición es estable
- Pueden reportar problemas de manera confiable
- Pueden monitorear su PA
Prevención
Mujeres de Alto Riesgo
Se recomienda aspirina en dosis bajas (75-162 mg/día) para mujeres con factores de riesgo clínicos establecidos 1:
- Preeclampsia previa
- Hipertensión crónica
- Diabetes mellitus pregestacional
- IMC materno >30 kg/m²
- Síndrome antifosfolípido
- Reproducción asistida
Momento de inicio: Idealmente antes de las 16 semanas, definitivamente antes de las 20 semanas 1 Duración: Hasta las 36 semanas de gestación 2
Población General
- Actividad física durante el embarazo debe ser alentada para reducir el riesgo de preeclampsia 2
- NO se recomienda tamizaje temprano basado en algoritmos o administración de aspirina en población general 2
Biomarcadores (PlGF, sFlt-1/PlGF)
La evaluación de la concentración de PlGF o la relación sFlt-1/PlGF NO se recomienda rutinariamente en el único objetivo de reducir la morbilidad materna o perinatal 2. Aunque estos biomarcadores están aprobados por la FDA para evaluación de riesgo 4, la evidencia actual no demuestra que su uso mejore los resultados clínicos cuando se usa para guiar el manejo.
Consideraciones Especiales
Expansión del Volumen Plasmático
NO se recomienda rutinariamente en mujeres con preeclampsia 1.
Seguimiento a Largo Plazo
Las mujeres con antecedentes de preeclampsia tienen un riesgo aumentado de aproximadamente 75% de mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares 5. Deben ser informadas sobre:
- La necesidad de seguimiento médico para monitorear la presión arterial
- Manejo de otros posibles factores de riesgo cardiovascular 2
- Riesgo aumentado de hipertensión crónica, enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y disfunción renal 4
Trombofilia
NO se recomienda el tamizaje de trombofilia materna en mujeres con antecedentes de preeclampsia 2.