Diluição e Infusão de Heparina Não Fracionada para Paciente de 70 kg
Para uma paciente de 70 kg, administre um bolus inicial de 4.200 UI (60 UI/kg) seguido por infusão contínua de 840 UI/hora (12 UI/kg/hora), ajustando conforme TTPa para manter entre 60-80 segundos ou anti-Xa entre 0,3-0,7 UI/mL.
Protocolo de Dosagem Inicial
A dosagem baseada em peso é superior à dosagem fixa e reduz eventos tromboembólicos recorrentes 1, 2, 3. Para esta paciente:
Dose de Ataque (Bolus)
- 60 UI/kg = 4.200 UI (máximo 4.000 UI conforme diretrizes)
- Portanto: administre 4.000 UI IV em bolus
- Tempo de administração: bolus único 1, 2
Infusão Contínua
- 12 UI/kg/hora = 840 UI/hora (máximo 1.000 UI/hora)
- Diluição recomendada: 25.000 UI em 250 mL de solução salina 0,9% = 100 UI/mL
- Taxa de infusão: 8,4 mL/hora para atingir 840 UI/hora
Monitorização e Ajustes
O TTPa deve ser coletado 6 horas após o início da infusão e ajustado conforme nomograma 4, 5:
| TTPa (segundos) | Ação |
|---|---|
| <35s (<1,2x controle) | Bolus 80 UI/kg + aumentar infusão em 4 UI/kg/h |
| 35-45s (1,2-1,5x) | Bolus 40 UI/kg + aumentar infusão em 2 UI/kg/h |
| 46-70s (1,5-2,3x) | Faixa terapêutica - sem alteração |
| 71-90s (2,3-3,0x) | Reduzir infusão em 2 UI/kg/h |
| >90s (>3,0x) | Suspender por 1h + reduzir infusão em 3 UI/kg/h |
Considerações Especiais para Paciente Idosa
Atenção crítica: Pacientes acima de 60 anos apresentam níveis plasmáticos mais elevados e TTPa prolongado com doses similares 3. A paciente idosa com demência requer:
- Monitorização mais frequente nas primeiras 24 horas (a cada 6 horas inicialmente)
- Considerar anti-Xa como método preferencial de monitorização (alvo 0,3-0,7 UI/mL) 1, 6
- Vigilância rigorosa para sangramento: pacientes com demência têm risco 2,9 vezes maior de sangramento fatal 7
Armadilhas Comuns a Evitar
Dosagem fixa: Evite doses fixas de 5.000 UI bolus + 1.000 UI/hora - isso resulta em subdosagem para esta paciente 8
Excesso de dose: Doses >70 UI/kg bolus ou >15 UI/kg/hora aumentam significativamente sangramento, especialmente em idosas 9, 8
Duração inadequada: Mantenha infusão por mínimo 48 horas e preferencialmente até 7-8 dias ou até anticoagulação oral estabelecida 10
Risco de trombocitopenia: Após 48 horas, considere transição para HBPM ou fondaparinux para reduzir risco de trombocitopenia induzida por heparina 10
Preparação Prática da Infusão
Solução padrão:
- 25.000 UI de heparina em 250 mL de SF 0,9% (concentração 100 UI/mL)
- Para 840 UI/hora: programar bomba em 8,4 mL/hora
- Alternativamente: 20.000 UI em 500 mL (40 UI/mL) = 21 mL/hora
A demência não contraindica anticoagulação, mas exige supervisão rigorosa devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas 7, 11. Avalie diariamente sinais de sangramento e considere envolvimento de cuidadores no monitoramento domiciliar se aplicável.