Abordagem Recomendada para Analgesia
A analgesia deve ser multimodal, priorizando agentes não-opioides como primeira linha (acetaminofeno, AINEs, bloqueios regionais) e reservando opioides para dor severa ou refratária, na menor dose efetiva e pelo menor tempo possível 1, 2.
Estratégia Algorítmica de Analgesia
Primeira Linha: Agentes Não-Opioides
Inicie sempre com:
Acetaminofeno: Agente de primeira linha com eficácia moderada e efeitos antipiréticos 1
- Ajuste dose em cirrose hepática ou insuficiência hepática aguda
AINEs (ex: Ibuprofeno): Eficazes para dor inflamatória 1
- Cuidado: Risco aumentado de sangramento em úlcera péptica, idade avançada, possível comprometimento da cicatrização óssea
- Contrário ao mito comum, meta-análise de 27 estudos randomizados não mostrou diferença em sangramento pós-operatório com cetorolaco (OR 1.1; 95% IC 0.61-2.06; P=0.72) 3
Segunda Linha: Adjuvantes Especializados
Adicione conforme necessário:
Ketamina: Efeito poupador de opioides, interage diretamente com vias de dor 1
- Cuidado: Pode causar pensamentos desorganizados, alucinações angustiantes, agitação
- Doses subanestésicas reduzem efeitos adversos
Lidocaína IV: Perfil de segurança elevado, bem tolerada 1
- Limitação: Falta de dados robustos; doses altas ou disfunção hepática podem precipitar toxicidade ou arritmias
Gabapentinoides: Úteis em dor neuropática 4
Terceira Linha: Opioides (Quando Necessário)
Use opioides SOMENTE quando:
- Dor severa não responsiva a não-opioides
- Dor que não respondeu à terapia não-opioide 5
Princípios de prescrição de opioides:
- Menor dose efetiva pelo menor tempo possível 2, 5
- Prefira opioides de ação curta 5
- Evite em insuficiência renal (TFG <30 mL/min/1.73 m²): meperidina, codeína, morfina (metabólitos ativos) 2
- Preferidos em insuficiência renal: fentanil, sufentanil, metadona (sem metabólitos ativos) 2
Antes de prescrever opioides:
- Identifique fatores de risco para transtorno de uso de opioides 6
- Consulte programa de monitoramento de prescrições 5
- Eduque sobre riscos: depressão respiratória, consciência deprimida, náusea, vômito, íleo, delirium (dose-dependente), tolerância, abstinência, hiperalgesia 1
Para pacientes em uso crônico de opioides:
- Continue opioides pré-operatórios até o dia da cirurgia, incluindo dose matinal 2
- Estes pacientes necessitarão doses maiores que o usual ou analgesia adjuvante não-opioide para controle adequado 2
- Apresentam escores de dor mais altos, resolução mais lenta, internação prolongada 2
Técnicas Regionais
Considere bloqueios de nervos periféricos e truncais 7:
- Reduzem exposição a opioides
- Otimizam deambulação precoce e recuperação funcional
- Componente crítico de vias perioperatórias protocolizadas
Intervenções Não-Farmacológicas
Antes de iniciar/escalar medicações, otimize:
- Sincronização ventilatória (pacientes em ventilação mecânica) 1
- Reposicionamento para aliviar desconforto 1
- Higiene do sono para reduzir insônia 1
- Trate constipação ou retenção urinária 1
- Considere abstinência de drogas, dispneia 1
Técnicas adjuvantes:
- Massagem, relaxamento, meditação 1
- Terapia musical, técnicas de distração 1
- Otimização ambiental (exposição solar, arte) 1
- Estimulação elétrica nervosa transcutânea 8
Armadilhas Comuns
- Não co-administre opioides parenterais e orais simultaneamente 5
- Cuidado ao co-prescrever opioides com outros depressores do SNC 5
- Meperidina, fentanil, sufentanil, metadona, levorfanol, tapentadol, tramadol: Aumentam risco de toxicidade quando combinados com medicações serotoninérgicas/noradrenérgicas 2
- Codeína e tramadol: São pró-drogas que requerem metabolismo por CYP2D6; inibidores desta enzima resultam em analgesia inadequada 2
- Nunca coloque adesivos de fentanil sob aquecedores de ar forçado 2
Educação e Seguimento
Instrua pacientes a:
- Comunicar se dor não está controlada ou se ocorrerem efeitos colaterais 6
- Parar opioides quando dor estiver controlada com não-opioides 6
- Parar todos analgésicos quando dor resolver 6
- Armazenar opioides prescritos de forma segura 6
- Descartar opioides não utilizados através de programas de devolução 6
Acompanhamento em 30 dias:
- Verificar se paciente parou de usar opioides 6
- Confirmar descarte de opioides não utilizados 6
- Avaliar satisfação com plano de manejo da dor 6
Evidência de Suporte
A diretriz BMJ 2024 1 e o consenso SPAQI 2021 2 fornecem as recomendações mais recentes e de maior qualidade, enfatizando abordagem multimodal com não-opioides como primeira linha. Aproximadamente 50% dos pacientes em vias ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) não necessitam opioides após alta hospitalar quando analgesia multimodal é implementada adequadamente 3.