Terapia Hormonal Sustitutiva en Mujeres con Factores de Riesgo Cardiovascular o Insuficiencia Renal
La terapia hormonal sustitutiva (THS) puede utilizarse en mujeres con enfermedad renal crónica (ERC) y factores de riesgo cardiovascular, pero requiere selección cuidadosa del régimen: preferir estrógenos transdérmicos en dosis bajas sobre preparaciones orales, y evitar su uso en mujeres con eventos cardiovasculares recientes o enfermedad tromboembólica activa 1, 2.
Evidencia en Enfermedad Renal Crónica
Las guías más recientes de KDIGO (2025) establecen que no existe una prohibición absoluta para la THS en mujeres con ERC 1. Un estudio observacional coreano de 2025 con más de 750,000 mujeres posmenopáusicas con ERC demostró que aquellas expuestas a THS tuvieron menores riesgos de eventos cardiovasculares adversos mayores, progresión a falla renal y mortalidad por todas las causas 3. Sin embargo, esta evidencia debe interpretarse con cautela dado su diseño observacional 1.
Factores de Riesgo Cardiovascular: El Concepto de la "Ventana de Oportunidad"
Para mujeres con factores de riesgo cardiovascular, el momento de inicio es crítico:
- Iniciar dentro de los 10 años posteriores a la menopausia o antes de los 60 años se asocia con beneficios cardiovasculares 4
- Iniciar después de este período o en mujeres mayores de 60 años puede aumentar riesgos de accidente cerebrovascular y eventos tromboembólicos 4
La American Heart Association (2001) estableció que la THS aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos venosos y enfermedad de la vesícula biliar 5, pero la evidencia más reciente matiza estos riesgos según la formulación y vía de administración.
Selección del Régimen Hormonal
Priorizar estrógenos transdérmicos sobre orales 2, 4:
- Los parches transdérmicos de estradiol en dosis bajas proporcionan niveles fisiológicos estables sin picos suprafisiológicos
- Perfil cardiovascular más seguro comparado con preparaciones orales sintéticas 4
- Menor riesgo de tromboembolismo venoso que las formulaciones orales
Si se requiere progestágeno (en mujeres con útero intacto):
- Usar progestágenos metabólicamente neutros 6
- La anticoncepción solo con progestágeno tiene menores riesgos que la anticoncepción hormonal combinada en presencia de enfermedad vascular subyacente 1
Ajuste de Dosis en Insuficiencia Renal
La dosis debe ajustarse según el aclaramiento de creatinina 2. Esto aplica tanto para preparaciones hormonales como no hormonales utilizadas para síntomas menopáusicos.
Contraindicaciones Absolutas
No usar THS en las siguientes situaciones 6, 7:
- Evento cardiovascular reciente (infarto, accidente cerebrovascular)
- Enfermedad tromboembólica activa actual
- Inmovilización prolongada severa
- Enfermedad arterial periférica grave
- Primer año después de un evento cardiovascular (período de mayor riesgo) 6
Consideraciones Especiales en ERC
En mujeres con ERC avanzada y en terapia de reemplazo renal, se requiere un enfoque individualizado, particularmente en presencia de 1:
- Amenorrea
- Proteinuria de alto grado
- Hipertensión
- Enfermedad vascular subyacente
Monitoreo y Manejo Integral
El manejo debe enfocarse en 2:
- Consejería sobre estilo de vida
- Monitoreo regular de factores de riesgo cardiovascular principales
- Evaluación de densidad mineral ósea
- Consejería multidisciplinaria personalizada para comorbilidades (diabetes, dislipidemia, hipertensión)
Advertencias Importantes
Evitar el error común de considerar la ERC o los factores de riesgo cardiovascular como contraindicaciones automáticas para THS. La clave está en:
- Evaluar el tiempo desde la menopausia (ventana de 10 años)
- Descartar contraindicaciones absolutas (eventos recientes, trombosis activa)
- Seleccionar la formulación apropiada (transdérmica preferida)
- Ajustar dosis según función renal
- Monitorear estrechamente
Para mujeres que ya usan THS y sufren un evento cardiovascular: los datos limitados sugieren que la continuación no se ha asociado con resultados adversos 6, pero esta decisión debe individualizarse con consejería exhaustiva sobre riesgos y beneficios.