Uso da PEEP no Tromboembolismo Pulmonar
A PEEP deve ser aplicada com extrema cautela em pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP), especialmente naqueles com falência do ventrículo direito (VD), pois a pressão intratorácica positiva pode reduzir o retorno venoso e piorar o débito cardíaco baixo.
Quando Usar PEEP no TEP
A ventilação mecânica em pacientes com TEP apresenta riscos hemodinâmicos significativos. A pressão positiva intratorácica induzida pela ventilação mecânica pode reduzir o retorno venoso e agravar o baixo débito cardíaco devido à falência do VD em pacientes com TEP de alto risco 1.
Princípios de Aplicação
- Minimizar a PEEP: Quando a ventilação mecânica for necessária, a PEEP deve ser aplicada com cautela 1
- Volumes correntes baixos: Utilizar volumes tidais de aproximadamente 6 mL/kg de peso corporal ideal 1
- Pressão de platô: Manter a pressão inspiratória de platô <30 cmH₂O 1
- Redução da PEEP melhora hemodinâmica: Estudos experimentais demonstram que a redução da PEEP (de 5 para 0 cmH₂O) diminui significativamente a pressão arterial pulmonar média (28±6 vs. 26±5 mmHg, P=0.011) 2
Precauções Críticas
Evitar Intubação Quando Possível
Pacientes com falência do VD são frequentemente hipotensos ou altamente suscetíveis ao desenvolvimento de hipotensão grave durante a indução anestésica, intubação e ventilação com pressão positiva 1. Portanto:
- Preferir ventilação não invasiva (VNI) ou oxigenação por cânula nasal de alto fluxo quando viável 1
- A intubação deve ser realizada apenas se o paciente não tolerar ou não conseguir lidar com VNI 1
- Evitar drogas anestésicas propensas a causar hipotensão durante a indução 1
Risco de Colapso Hemodinâmico Peri-Intubação
Estudos retrospectivos demonstram que o colapso hemodinâmico peri-intubação ocorre em 19-28% dos casos de TEP agudo 3. Pacientes com disfunção ecocardiográfica do VD apresentam taxas mais elevadas de colapso hemodinâmico 3.
Situações Especiais
Shunt Intracardíaco (Forame Oval Patente)
Deve-se suspeitar de forame oval patente (FOP) quando a hipoxemia grave piora paradoxalmente em resposta ao aumento das pressões das vias aéreas 4. Nestes casos:
- O aumento da PEEP pode aumentar a pressão atrial direita e piorar o shunt direita-esquerda 4
- A ventilação com liberação de pressão das vias aéreas (APRV) pode ser considerada, pois facilita baixa pressão das vias aéreas e melhora a oxigenação 4
- Avaliar causas de gradiente de pressão direita-esquerda sustentado, como TEP 4
TEP Crônico com Hipertensão Pulmonar
Em pacientes pós-operatórios de tromboendarterectomia pulmonar por tromboembolismo crônico com hipertensão pulmonar (CTEPH), a política de "open lung approach" (manobra de recrutamento + titulação de PEEP) pode encurtar a duração da ventilação mecânica (mediana 23,5 vs. 43 horas, P=0.0064), apesar de hemodinâmica pós-operatória aparentemente menos favorável 5.
Estratégias Alternativas para Melhorar Oxigenação
Ao invés de aumentar a PEEP, considere:
- Hipocapnia permissiva através de hiperventilação: Reduz significativamente a pressão arterial pulmonar média (27±6 vs. 23±5 mmHg, P=0.0004) 2
- Aumento da FiO₂: Reduz a pressão arterial pulmonar média (28±6 vs. 23±5 mmHg, P<0.0001) 2
- Alcalose: Reduz a pressão arterial pulmonar média (27±4 vs. 25±5 mmHg, P=0.003) 2
- Oxigênio suplementar: Indicado quando SaO₂ <90% 1
- Cânula nasal de alto fluxo: Preferível antes da ventilação mecânica 1
Armadilhas Comuns
- Não aplicar PEEP elevada rotineiramente: A PEEP elevada pode superdistender o VD e reduzir o débito cardíaco 1
- Não confiar apenas na PEEP para corrigir hipoxemia: A correção da hipoxemia não será possível sem reperfusão pulmonar simultânea 1
- Avaliar volume intravascular: Expansão volêmica agressiva não traz benefício e pode piorar a função do VD 1
- Monitorar pressão venosa central: Usar ultrassonografia da veia cava inferior ou monitoramento da pressão venosa central para guiar a reposição volêmica 1