In an asymptomatic 8‑week pregnant woman with positive total anti‑hepatitis A virus (HAV) antibodies, what is the appropriate next step in management?

Brak dalszego postępowania – obecność przeciwciał całkowitych HAV wskazuje na przebytą infekcję lub szczepienie

U bezobjawowej kobiety w 8. tygodniu ciąży z dodatnimi przeciwciałami całkowitymi przeciwko HAV nie jest wymagane żadne dalsze postępowanie, ponieważ obecność tych przeciwciał wskazuje na odporność i nie stanowi zagrożenia dla matki ani płodu.

Interpretacja wyniku serologicznego

Przeciwciała całkowite (total anti-HAV) obejmują zarówno IgM jak i IgG. U bezobjawowej pacjentki dodatni wynik oznacza:

• Przebytą infekcję HAV – pacjentka jest odporna
• Lub szczepienie przeciwko HAV – pacjentka jest chroniona
• Brak aktywnej infekcji – przy braku objawów klinicznych

Kluczowe jest, że HAV nie przechodzi w stan przewlekły i nie powoduje chronicznego zakażenia wątroby 1.

Dlaczego nie jest potrzebne dalsze postępowanie

Bezpieczeństwo matki i płodu

Wytyczne EASL z 2023 roku jasno wskazują, że 2:

• Szczepienie przeciwko HAV jest zalecane u ciężarnych z grup ryzyka
• Zarówno szczepionka jak i immunoglobulina mogą być bezpiecznie stosowane w ciąży
• Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane u kobiet z ostrym zapaleniem wątroby typu A

Brak ryzyka transmisji wertykalnej

W przeciwieństwie do HBV i HCV, HAV 3, 4:

• Nie przenosi się z matki na dziecko w sposób klinicznie istotny
• Opisano jedynie 2 przypadki zapalenia otrzewnej smółkowej u płodów, gdy matki zachorowały w I trymestrze 5
• Ryzyko transmisji w III trymestrze jest niskie 5

Kiedy należałoby działać (ale nie w tym przypadku)

Gdyby pacjentka miała objawy ostrego zapalenia wątroby (żółtaczka, ciemny mocz, nudności, podwyższone transaminazy), wówczas należałoby:

1. Oznaczyć IgM anti-HAV – potwierdza ostrą infekcję 6, 7
2. Monitorować funkcję wątroby – transaminazy, bilirubina, układ krzepnięcia
3. Leczenie objawowe – nie ma specyficznej terapii 1
4. Nie zaleca się cięcia cesarskiego z powodu HAV 2
5. Karmienie piersią jest bezpieczne 2

Pułapki kliniczne

• Nie mylić z HBV/HCV – te wirusy wymagają aktywnego postępowania w ciąży (screening HBsAg, ocena wiremii, profilaktyka tenofowirem przy HBV DNA >200,000 IU/ml) 2, 8
• Nie wykonywać zbędnych badań – u bezobjawowej pacjentki z dodatnimi przeciwciałami całkowitymi nie ma wskazań do oznaczania IgM ani RNA HAV
• Nie stosować immunoglobuliny profilaktycznie – jest ona wskazana tylko po ekspozycji lub u osób z grup ryzyka 2

Podsumowanie algorytmu

Przeciwciała całkowite HAV (+) + brak objawów
           ↓
    Pacjentka odporna
           ↓
    Brak dalszego postępowania
           ↓
    Kontynuacja standardowej opieki prenatalnej

Obecność przeciwciał całkowitych HAV u bezobjawowej ciężarnej to dobra wiadomość – oznacza odporność i nie wymaga żadnej interwencji.