From the Guidelines
La anticoagulación se puede reiniciar típicamente a los 7 días después de una hemorragia digestiva alta en pacientes con fibrilación auricular, dependiendo de la evaluación individual del riesgo de sangrado y trombosis del paciente. Para pacientes con alto riesgo trombótico, la reanudación cerca de los 7 días puede ser adecuada, mientras que aquellos con mayor riesgo de sangrado pueden beneficiarse de esperar un poco más. Antes de reiniciar, se recomienda la confirmación endoscópica de la curación. Al reiniciar la terapia, considere comenzar con un anticoagulante oral directo (DOAC) como apixaban 5mg dos veces al día o rivaroxaban 20mg diario con alimentos, ya que estos han demostrado un menor riesgo de sangrado gastrointestinal en comparación con la warfarina 1. Para pacientes que deben usar warfarina, el objetivo es un INR de 2,0-3,0 con un seguimiento cercano. La terapia concomitante con un inhibidor de la bomba de protones (como pantoprazol 40mg diario) debe ser prescrita para reducir el riesgo de re-sangrado. El momento de reiniciar la anticoagulación equilibra los riesgos competitivos de sangrado recurrente contra la tromboembolia, con el mayor riesgo de eventos trombóticos que ocurren dentro de la primera semana de cesación de la anticoagulación, mientras que se permite suficiente tiempo para la curación de la mucosa para reducir el riesgo de re-sangrado. Es importante tener en cuenta que la decisión de reiniciar la anticoagulación debe ser tomada por un equipo de cuidado multidisciplinario, considerando las condiciones individuales del paciente y su riesgo de sangrado y trombosis 1.
Algunos puntos clave a considerar al reiniciar la anticoagulación incluyen:
- La evaluación del riesgo de sangrado y trombosis del paciente
- La confirmación endoscópica de la curación
- La selección del anticoagulante adecuado (DOAC o warfarina)
- El seguimiento cercano del paciente para detectar cualquier signo de sangrado o trombosis
- La prescripción de terapia concomitante con un inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de re-sangrado. En resumen, la decisión de reiniciar la anticoagulación después de una hemorragia digestiva alta en pacientes con fibrilación auricular debe ser tomada de manera individualizada, considerando los riesgos y beneficios para cada paciente, y siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas actuales 1.
From the Research
Tiempo de reinicio de anticoagulación después de una hemorragia digestiva alta
- No hay un tiempo específico establecido para reiniciar la anticoagulación después de una hemorragia digestiva alta en pacientes con fibrilación auricular, ya que depende de varios factores, como la gravedad de la hemorragia y el riesgo de tromboembolismo 2.
- Es importante realizar una endoscopia para determinar la ubicación y gravedad de la hemorragia, y luego realizar una resucitación inicial 2.
- La anticoagulación debe ser reiniciada de manera oportuna, considerando que el riesgo de hemorragia es mayor que el riesgo de tromboembolismo cuando se reinicia la anticoagulación temprano después del evento de hemorragia 2.
- Se debe considerar el uso de anticoagulantes con el menor riesgo de hemorragia gastrointestinal y evitar medicamentos con toxicidad gastrointestinal 2.
Evaluación del riesgo de hemorragia
- La puntuación HAS-BLED es una herramienta simple y fácil de usar para evaluar el riesgo de hemorragia en pacientes con fibrilación auricular 3.
- Una puntuación HAS-BLED ≥ 3 indica un alto riesgo de hemorragia y sugiere que se revisen y corrijan los factores de riesgo modificables que afectan la hemorragia 3.
Estudios sobre la seguridad de la anticoagulación después de una hemorragia digestiva
- Un estudio encontró que la anticoagulación con apixabán o warfarina en pacientes con fibrilación auricular y hemorragia digestiva previa no aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular o muerte, pero sí aumentó el riesgo de hemorragia gastrointestinal mayor 4.
- Otro estudio encontró que la interrupción de la anticoagulación con un anticoagulante oral directo (DOAC) durante una endoscopia digestiva electiva no aumentó el riesgo de tromboembolismo o hemorragia gastrointestinal mayor 5.
- Un estudio prospectivo y aleatorizado encontró que la realización de una esofagogastroduodenoscopia (EGD) preventiva en pacientes con fibrilación auricular no valvular programados para terapia anticoagulante oral redujo la incidencia de hemorragias tempranas 6.