Tratamento de Convulsões Pediátricas na Urgência
Para crianças com convulsões na urgência, implemente um protocolo escalonado começando com benzodiazepínicos (lorazepam IV, midazolam IM ou diazepam retal) como primeira linha, seguido de fenitoína/fosfenitoína, fenobarbital, levetiracetam ou valproato como segunda linha, com progressão rápida para terapia refratária se as convulsões persistirem.
Abordagem Inicial e Estabilização
Ao receber uma criança convulsionando:
- Tempo é crítico: Cada minuto de atraso aumenta o risco de progressão para estado epiléptico refratário 1, 2
- Garanta via aérea, oxigenação e acesso vascular simultaneamente ao tratamento
- Obtenha glicemia capilar imediatamente - corrija hipoglicemia antes de administrar anticonvulsivantes
Fluxograma de Tratamento Medicamentoso
Fase 1: Tratamento Emergente (0-5 minutos)
Primeira escolha:
- Lorazepam IV: 0,1 mg/kg (máximo 4 mg/dose)
- OU Midazolam IM: 0,2 mg/kg (se sem acesso IV)
- OU Diazepam retal: 0,5 mg/kg (se sem acesso IV/IM)
Armadilha comum: Estudos mostram que apenas 50% dos pacientes recebem doses apropriadas de benzodiazepínicos 1. Não subdose - use o peso real da criança.
Repita a dose de benzodiazepínico uma vez se a convulsão persistir após 5 minutos.
Fase 2: Tratamento Urgente (10-20 minutos)
Se as convulsões continuam após 2 doses de benzodiazepínicos, escolha UMA das seguintes opções:
Opções de segunda linha (em ordem de preferência baseada em evidências):
Levetiracetam IV: 40-60 mg/kg (máximo 3000 mg) em 5-10 minutos
Fenitoína/Fosfenitoína IV: 20 mg/kg em 20 minutos
- Requer monitorização cardíaca
- Evitar em pacientes com arritmias ou bloqueios cardíacos
Fenobarbital IV: 20 mg/kg em 20 minutos
- Risco aumentado de depressão respiratória (especialmente se já recebeu benzodiazepínicos)
- Prepare-se para intubação
Valproato IV: 40 mg/kg em 5-10 minutos
- Evitar em hepatopatia ou erros inatos do metabolismo
Evidência importante: Protocolos institucionais reduzem o tempo para segunda linha de 52 para 21 minutos 2, e de 40 para 25 minutos 1, melhorando desfechos.
Fase 3: Estado Epiléptico Refratário (>20-30 minutos)
Se as convulsões persistem após segunda linha:
Infusões contínuas:
- Midazolam: bolus 0,2 mg/kg, seguido de infusão 0,1-0,4 mg/kg/h
- OU Pentobarbital: bolus 5-15 mg/kg, seguido de infusão 0,5-5 mg/kg/h
Neste ponto:
- Transfira para UTI pediátrica
- Intubação e ventilação mecânica geralmente necessárias (81% dos casos em estudos) 5
- Considere monitorização com EEG contínuo
Considerações Especiais por Etiologia
Neonatos (< 1 mês)
As diretrizes da ILAE 2023 fornecem orientação específica 3:
Primeira linha:
- Fenobarbital independente da etiologia (exceto canalopatias)
- Se história familiar sugere canalopatia: use bloqueador de canal de sódio (fenitoína ou carbamazepina)
Segunda linha:
- Fenitoína ou levetiracetam para maioria das etiologias (EHI, AVC, hemorragia)
- Levetiracetam preferido se cardiopatia presente
- Outras opções: midazolam ou lidocaína
Situações especiais em neonatos:
- Se suspeita de epilepsia dependente de vitamina B6: adicione piridoxina (100 mg IV) ao tratamento anticonvulsivante 3
- Em EHI: hipotermia terapêutica reduz carga convulsiva 3
Convulsões Febris
- Geralmente autolimitadas
- Trate apenas se duração > 5 minutos
- Siga mesmo protocolo de benzodiazepínicos
- Investigação etiológica da febre é prioritária 6
Investigação Diagnóstica na Urgência
Exames laboratoriais têm utilidade limitada - anormalidades encontradas em apenas 4% dos casos 7:
Solicite seletivamente:
- Glicemia (sempre)
- Eletrólitos, cálcio, magnésio (se história sugestiva)
- Gasometria (se estado epiléptico prolongado)
- Hemograma e PCR (se febre)
- Toxicológico (se suspeita de intoxicação)
Não solicite rotineiramente em primeira convulsão afebril não provocada com exame neurológico normal.
Neuroimagem e EEG
Ressonância magnética cerebral:
- Não é urgente na maioria dos casos
- Identifica anormalidades estruturais em 26,6% quando realizada 7
- Reserve para: déficit neurológico focal, trauma, suspeita de lesão estrutural
EEG:
- Não é necessário na urgência para primeira convulsão
- Anormal em 69,8% dos casos de epilepsia verdadeira 7
- Agende ambulatorialmente em 1-2 semanas
Diferenciação: Convulsão Epiléptica vs Evento Não-Epiléptico
Características que favorecem convulsão epiléptica 7:
- Desvio ocular conjugado
- Reviramento dos olhos
- Hipertonia generalizada ou focal
- Confusão pós-ictal
Características que favorecem evento não-epiléptico:
- Situação estressante ou vasovagal precedente
- Movimentos não estereotipados
- Responsividade preservada durante o evento
Decisão de Alta vs Internação
Critérios para alta hospitalar:
- Convulsão cessou completamente
- Exame neurológico retornou ao basal
- Etiologia identificada e tratada (ex: febre, hipoglicemia)
- Família orientada sobre sinais de alarme
- Seguimento ambulatorial garantido
Critérios para internação:
- Estado epiléptico (convulsão > 5 minutos ou múltiplas sem recuperação)
- Primeira convulsão não provocada com exame alterado
- Necessidade de investigação adicional urgente
- Condição clínica instável
- Impossibilidade de seguimento ambulatorial adequado
Tratamento Anticonvulsivante de Manutenção
Para neonatos 3:
- Descontinue anticonvulsivantes antes da alta se convulsões agudas provocadas cessaram
- Independente de anormalidades em RM ou EEG de fundo
- Exceção: evidência de epilepsia neonatal de início
Para crianças maiores:
- Decisão sobre iniciar tratamento crônico deve ser feita por neuropediatra
- Não inicie anticonvulsivante de manutenção na urgência após primeira convulsão não provocada
- Garanta seguimento em 1-2 semanas
Armadilhas Críticas a Evitar
- Subdosagem de benzodiazepínicos: Use doses baseadas em peso, não tenha medo de repetir uma vez
- Atraso no tratamento pré-hospitalar: Apenas 32% recebem tratamento adequado na ambulância 5 - eduque equipes de emergência
- Não seguir sequência de medicações: 35% dos casos não seguem protocolo 5 - tenha algoritmo visível
- Esperar muito para segunda linha: Tempo médio de 81 minutos sem protocolo 5 - trate agressivamente
- Solicitar exames desnecessários: Foco no tratamento rápido, não em investigação extensiva inicial
Educação Familiar
Antes da alta, oriente sobre:
- Natureza das convulsões e risco de recorrência
- Medidas de segurança durante convulsão
- Quando administrar medicação de resgate (se prescrita)
- Sinais de alarme para retornar à urgência
- Importância do seguimento ambulatorial
A implementação de protocolos padronizados reduz tempo para tratamento em 60% e melhora desfechos 2. Cada serviço de urgência pediátrica deve ter um algoritmo de tratamento de convulsões facilmente acessível e conhecido por toda equipe 3.