Szczepienie BCG w pierwszej dobie życia przy opóźnionym wyniku badania przesiewowego SCID – uzasadnienie i zalecenia
W polskim kalendarzu szczepień szczepienie BCG podawane jest w pierwszej dobie życia, mimo że wynik badania przesiewowego w kierunku SCID jest dostępny dopiero po około 3 tygodniach, ponieważ w krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę korzyści z wczesnej ochrony przed ciężkimi postaciami gruźlicy u niemowląt przeważają nad ryzykiem powikłań u nielicznych dzieci z nierozpoznanym SCID – jednak to podejście jest obecnie kwestionowane i wymaga pilnej rewizji.
Dlaczego to stanowi problem kliniczny
BCG jest szczepionką żywą, atenuowaną, która jest bezwzględnie przeciwwskazana u dzieci z SCID 1, 2. Podanie BCG dziecku z nierozpoznanym SCID może prowadzić do:
- Rozsianej choroby BCG (disseminated BCG disease) – występuje u 34% dzieci z SCID szczepionych BCG 3
- Śmiertelności sięgającej 36,7%, przy czym 66,7% zgonów jest bezpośrednio związanych z rozsianą postacią BCG 4
- Udokumentowanych przypadków śmiertelnych – opisano dziecko eksponowane na infliksymab in utero, które zmarło w wieku 4,5 miesiąca po szczepieniu BCG w 3. miesiącu życia 5, 6
Ryzyko w liczbach
Badanie obejmujące 349 dzieci z SCID z 28 ośrodków w 17 krajach wykazało 3:
- 51% dzieci z SCID szczepionych BCG rozwinęło powikłania
- Ryzyko rozsianej choroby BCG jest 33 000 razy wyższe niż w populacji ogólnej
- Szczepienie w pierwszym miesiącu życia istotnie zwiększa częstość powikłań (p=0,006) i zgonów (p<0,0001)
- Dzieci z liczbą limfocytów T ≤250/μL mają 2,1 razy wyższe ryzyko powikłań
Dlaczego obecny system jest nielogiczny
Test TREC (T-cell receptor excision circles) wykrywa SCID poprzez pomiar niedawno powstałych limfocytów T w kropli krwi pobranej na bibułę Guthrie 1, 7. Problem polega na tym, że:
- Wynik TREC jest dostępny po 14-21 dniach 8, 9, 10
- BCG podawane jest w pierwszej dobie życia – zanim wynik badania przesiewowego jest znany
- To tworzy okno czasowe wysokiego ryzyka dla dzieci z nierozpoznanym SCID
Co pokazują dane z krajów, które zmieniły politykę szczepień
Arabia Saudyjska – model do naśladowania
W 2019 roku Arabia Saudyjska (kraj o wysokiej zapadalności na SCID) przesunęła szczepienie BCG z pierwszej doby życia na 6. miesiąc życia 4. Wyniki są jednoznaczne:
- Spadek powikłań BCG z 46,1% do 2,6% (Era 1 vs Era 2)
- Znaczące zmniejszenie śmiertelności związanej z BCG
- Czas na przeprowadzenie badań przesiewowych i diagnostykę przed szczepieniem
Wielka Brytania – trwająca zmiana
W 2021 roku Wielka Brytania wprowadziła badania przesiewowe w kierunku SCID i przesunęła BCG na 28. dzień życia (lub później), aby wynik TREC był dostępny przed szczepieniem 9, 10. Wstępne dane wskazują na wykonalność tego podejścia 8.
Singapur – alternatywne podejście
Singapur kontynuuje szczepienie BCG w pierwszej dobie życia, ale wprowadził profilaktykę przeciwprątkową u dzieci z niskim TREC do czasu wyjaśnienia diagnozy 11. W ciągu pierwszego roku:
- Przebadano 35 888 noworodków
- Wykryto 13 przypadków limfopenii T-komórkowej (nie SCID)
- 89% niemowląt z nieprawidłowym TREC otrzymało BCG w pierwszych 6 dniach życia
- Żadne dziecko nie rozwinęło powikłań BCG przy medianie obserwacji 17 miesięcy
Jednak ten model wymaga natychmiastowej interwencji i ścisłego monitorowania, co może nie być wykonalne we wszystkich systemach opieki zdrowotnej.
Zalecenia oparte na dowodach
Dla Polski i innych krajów o wysokiej zapadalności na gruźlicę:
Należy pilnie rozważyć przesunięcie szczepienia BCG na 28. dzień życia lub później, aby umożliwić:
- Otrzymanie wyniku badania przesiewowego TREC
- Diagnostykę dzieci z nieprawidłowym wynikiem przed szczepieniem
- Uniknięcie potencjalnie śmiertelnych powikłań u dzieci z SCID
Algorytm postępowania do wdrożenia:
- Dzień 1-3 życia: Pobranie krwi na bibułę Guthrie (standardowe badanie przesiewowe noworodka)
- Dzień 14-21: Wynik TREC dostępny
- Jeśli TREC prawidłowy: Szczepienie BCG w 28. dniu życia lub przy pierwszej wizycie w poradni
- Jeśli TREC niski:
- Pilna konsultacja immunologiczna
- Oznaczenie subpopulacji limfocytów i morfologii
- Wstrzymanie BCG do wyjaśnienia diagnozy
- Rozważenie profilaktyki przeciwprątkowej, jeśli potwierdzona limfopenia T-komórkowa
Dla dzieci już zaszczepionych BCG z wykrytym SCID:
- Tylko napromieniowane, CMV-ujemne produkty krwiopochodne
- Profilaktyka przeciwprątkowa u bezobjawowych dzieci (tylko 2/78 dzieci leczonych profilaktycznie rozwinęło powikłania vs 46 zgonów wśród 160 leczonych objawowo; p<0,0001) 3
- Mediana czasu leczenia przeciwprątkowego: 17,6 miesiąca 4
- Przyspieszony przeszczep komórek macierzystych
Pułapki i ostrzeżenia
Częste błędy w obecnym systemie:
- Założenie, że BCG "musi" być podane natychmiast – dane z Arabii Saudyjskiej i Wielkiej Brytanii pokazują, że opóźnienie jest bezpieczne i znacząco zmniejsza powikłania
- Niedocenianie ryzyka rozsianej choroby BCG – 33 000-krotny wzrost ryzyka u dzieci z SCID 3
- Brak świadomości rodziców – rodzice nie są informowani o zmianie harmonogramu ani o badaniu SCID 8
Szczególne sytuacje wymagające uwagi:
- Dzieci matek leczonych lekami biologicznymi (anty-TNF, wedolizumab, ustekinumab) w ciąży: wytyczne jednoznacznie zalecają unikanie szczepionek żywych przez pierwsze 6 miesięcy życia 5, 6
- Wcześniaki: rozpoczęcie profilaktyki antybiotykowej w 39. tygodniu skorygowanego wieku ciążowego 12
- Dzieci z zespołem DiGeorge'a, CHARGE, niedoborem FOXN1: mogą wymagać przeszczepu grasicy 7
Podsumowanie kliniczne
Obecny polski kalendarz szczepień, który podaje BCG w pierwszej dobie życia przy wyniku SCID dostępnym po 3 tygodniach, nie ma logicznego uzasadnienia medycznego i naraża dzieci z nierozpoznanym SCID na potencjalnie śmiertelne powikłania. Dane z Arabii Saudyjskiej jednoznacznie pokazują, że przesunięcie BCG na 6. miesiąc życia zmniejsza powikłania z 46,1% do 2,6% 4.
Pilnie potrzebna jest rewizja polskiego kalendarza szczepień, aby dostosować go do dostępności wyników badań przesiewowych i chronić najbardziej wrażliwą populację niemowląt.