Dosis Vancomycin untuk Pasien dengan eGFR 36 mL/min/1.73 m² dan BB 115 kg
Untuk pasien ini, berikan loading dose 2000-2300 mg (sekitar 20 mg/kg berdasarkan berat badan aktual) diinfus selama 2 jam, diikuti dengan maintenance dose sekitar 1000-1250 mg setiap 24 jam, dengan monitoring ketat kadar trough sebelum dosis keempat untuk mencapai target 15-20 mg/L.
Rasional Dosis Loading
Guideline IDSA/ASHP/SIDP menekankan bahwa dosis vancomycin harus dihitung berdasarkan berat badan aktual, termasuk pada pasien obesitas 1. Untuk mencapai konsentrasi terapeutik awal yang optimal (AUC₀₋₂₄ 400-500 μg·h/mL), loading dose sekitar 20 mg/kg sangat penting 2.
Pada pasien dengan BB 115 kg:
- Loading dose = 20 mg/kg × 115 kg = 2300 mg
- Karena dosis >1 gram, perpanjang waktu infus menjadi 1.5-2 jam untuk mengurangi risiko reaksi terkait infus 1, 3
Rasional Maintenance Dose dengan Gangguan Ginjal Sedang
Dengan eGFR 36 mL/min/1.73 m², pasien ini memiliki CKD stage 3b (gangguan ginjal sedang-berat). FDA label menyatakan bahwa penyesuaian dosis wajib dilakukan pada gangguan fungsi ginjal 3.
Perhitungan Berdasarkan Clearance Creatinine
Menggunakan rumus dari FDA label 3:
- Dosis vancomycin (mg/24 jam) ≈ 15 × GFR (mL/min)
- Untuk eGFR 36: 15 × 36 = 540 mg/24 jam
Namun, ini adalah estimasi konservatif. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa untuk pasien overweight/obesitas dengan eGFR 30-60 mL/min/1.73 m², maintenance dose sekitar 16.2 mg/kg/hari diperlukan untuk mencapai AUC target 2:
- 16.2 mg/kg × 115 kg = 1863 mg/hari
Rekomendasi Praktis
Mengingat variabilitas farmakokinetik yang tinggi dan risiko nefrotoksisitas pada fungsi ginjal yang sudah terganggu, mulai dengan dosis konservatif 1000-1250 mg setiap 24 jam sebagai maintenance dose 3, 4. Ini memberikan keseimbangan antara:
- Mencapai target trough 15-20 mg/L untuk infeksi serius 1
- Menghindari akumulasi berlebihan yang meningkatkan risiko nefrotoksisitas
Monitoring Wajib
Ukur kadar trough vancomycin sebelum dosis keempat (steady-state) 1. Ini krusial karena:
- Target trough untuk infeksi serius (bakteremia, endokarditis, osteomielitis, pneumonia nosokomial): 15-20 mg/L 1
- Pasien dengan gangguan ginjal memiliki risiko tinggi akumulasi obat
- Fungsi ginjal yang tidak stabil memerlukan monitoring lebih ketat 1
Tanda Nefrotoksisitas
Waspadai nefrotoksisitas yang didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum ≥0.5 mg/dL atau ≥50% dari baseline pada 2-3 pengukuran berturut-turut setelah beberapa hari terapi 1.
Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini
Obesitas (BB 115 kg)
- Gunakan berat badan aktual, bukan adjusted body weight, untuk perhitungan dosis 1, 3
- Volume distribusi vancomycin meningkat pada obesitas, memerlukan loading dose yang adekuat 2
Gangguan Ginjal Sedang-Berat
- Interval dosis harus diperpanjang (setiap 24 jam atau lebih) daripada mengurangi ukuran dosis 3, 4
- Pertimbangkan interval 24-48 jam tergantung respons kadar trough 3
- CKD-EPI equation lebih akurat untuk prediksi clearance vancomycin dibanding Cockcroft-Gault pada pasien dengan fungsi ginjal terganggu 5, 6
Penyesuaian Dosis Berdasarkan Hasil TDM
Setelah mendapat hasil kadar trough:
- Jika trough <15 mg/L: Tingkatkan dosis maintenance atau perpendek interval
- Jika trough 15-20 mg/L: Pertahankan regimen
- Jika trough >20 mg/L: Kurangi dosis atau perpanjang interval untuk menghindari nefrotoksisitas
Catatan penting: Nomogram konvensional tidak dirancang untuk mencapai target AUC/MIC ≥400, sehingga penyesuaian farmakokinetik individual dan verifikasi pencapaian konsentrasi target sangat direkomendasikan 1.