Enfermedad Adherencial: Causas y Tratamiento
La cirugía abdominal previa es la causa más común de adherencias intraperitoneales, y el tratamiento inicial debe ser conservador (no operatorio) en 70-90% de los casos de obstrucción intestinal por adherencias, reservando la cirugía para signos de isquemia, estrangulación o fracaso del manejo conservador.
Etiología de las Adherencias Intraperitoneales
Las adherencias peritoneales son tejido fibroso que conecta superficies u órganos dentro de la cavidad peritoneal que normalmente están separados, resultando de una respuesta patológica de cicatrización del peritoneo tras una lesión 1.
Causas Principales:
Causas Quirúrgicas (más frecuentes):
- Cirugía abdominal previa - la causa más común de adherencias 1
- Cirugía colorrectal (riesgo más alto: 1 de cada 10 pacientes desarrolla obstrucción intestinal dentro de 3 años post-colectomía) 1
- Cirugía ginecológica oncológica 1
- Cirugía pediátrica (4.2-12.6% desarrollan obstrucción por adherencias) 1
Causas No Quirúrgicas:
Fisiopatología
Las adherencias se forman por una cicatrización peritoneal aberrante después de lesión peritoneal, con un desequilibrio entre la deposición de fibrina y su degradación 2. El trauma quirúrgico o la infección intraabdominal causan irritación peritoneal que desencadena este proceso 2.
Manifestaciones Clínicas: Obstrucción Intestinal por Adherencias
La obstrucción intestinal por adherencias es una emergencia quirúrgica caracterizada por 1:
- Dolor abdominal
- Vómitos
- Distensión abdominal
- Constipación
Signos de Alarma que Requieren Cirugía Urgente:
- Tríada de obstrucción en asa cerrada: dolor severo + dolor desproporcionado a los hallazgos clínicos + presencia de cicatriz abdominal 3
- Signos de isquemia intestinal 3, 4
- Signos de estrangulación 3, 4
- Perforación 3, 4
- Peritonitis 3, 4
Diagnóstico
Confirmación de Etiología Adhesiva:
Métodos no invasivos 1:
- Historia de episodios previos de obstrucción por adherencias
- Tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso - método de elección con mayor sensibilidad y especificidad que radiografías simples, recomendado por las guías de Bologna 3, 4
- Exclusión de otras causas (hernias incarceradas, lesiones obstructivas malignas/benignas, bezoares, enfermedad inflamatoria intestinal, vólvulo) 1
Confirmación definitiva: Durante tratamiento operatorio 1
Estudios con Contraste Hidrosoluble:
Tienen función pronóstica y terapéutica: si el contraste no alcanza el colon en 24 horas, predice fuertemente el fracaso del manejo no operatorio 4.
Tratamiento
Algoritmo de Manejo:
1. Evaluación Inicial Inmediata:
- Corrección de líquidos y electrolitos para mitigar hipovolemia severa 3
- TC con contraste IV para evaluar severidad y signos de isquemia 3, 4
- Buscar signos de compromiso intestinal 3, 4
2. Estratificación de Riesgo:
Cirugía INMEDIATA si hay 3, 4:
- Isquemia intestinal
- Estrangulación
- Perforación
- Peritonitis
- Deterioro clínico durante observación
Manejo Conservador (No Operatorio) si NO hay signos de compromiso 3, 4:
- Exitoso en 70-90% de pacientes 3
- Descompresión nasogástrica 4
- Reanimación intravenosa 4
- Corrección de electrolitos 4
- Admisión hospitalaria con vigilancia estrecha por equipo quirúrgico 4
- Estudio con contraste hidrosoluble (pronóstico y terapéutico) 4
3. Duración del Manejo Conservador:
- NO prolongar ensayos no operatorios en pacientes de alto riesgo 4
- Reevaluación temporal sensible 4
- Si no hay resolución o hay empeoramiento: proceder a cirugía 3
4. Manejo Quirúrgico - Adhesiolisis:
Indicaciones 3:
- Fracaso del tratamiento no operatorio
- Signos de compromiso intestinal (isquemia, estrangulación, perforación, peritonitis)
Técnica quirúrgica 3:
- Adhesiolisis laparoscópica es recomendada con avances en tecnología de acceso mínimo y experiencia creciente 3
- Laparotomía abierta sigue siendo el estándar, pero laparoscopía puede considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con manos experimentadas 4
Complicaciones de la Adhesiolisis:
Las lesiones durante adhesiolisis son más frecuentemente al intestino 1:
- Lesión seromuscular: lesión al peritoneo visceral y capa muscular lisa sin visualización de lumen
- Enterotomía: lesión de espesor completo con visualización de mucosa o fuga de contenido intestinal
- Perforación de diagnóstico tardío: lesiones no reconocidas inicialmente que causan deterioro postoperatorio
Prevención de Adherencias
Medidas Intraoperatorias 5:
- Minimizar lesión peritoneal con técnica quirúrgica meticulosa
- Humedecer el mesotelio para evitar desecación
- Irrigar cavidad peritoneal para remover sangre y coágulos
- Minimizar uso de material extraño intraabdominal
Barreras Mecánicas:
- Agentes anti-adherencias son efectivos para prevenir formación de adherencias 3, 6
- Particularmente en cirugías de alto riesgo (cirugía de anexos o intestinal) 5
- Reducen significativamente la incidencia de obstrucción intestinal adhesiva, aumentan años de vida ajustados por calidad (QALYs), y disminuyen costos de atención 6
Pronóstico y Recurrencia
- Recurrencia es frecuente: 12% de pacientes tratados no operatoriamente son readmitidos en 1 año, aumentando a 20% a los 5 años 1
- Reoperaciones por obstrucción adhesiva ocurren en 4.2-12.6% de pacientes pediátricos y 3.2% de pacientes de cirugía colorrectal 1
Advertencias Críticas
Evitar estos errores comunes:
- NO retrasar intervención quirúrgica en pacientes con signos de isquemia - los retrasos se asocian con mayores tasas de isquemia intestinal, resección, complicaciones infecciosas y mortalidad 4
- NO prolongar ensayos no operatorios más allá de lo prudente en pacientes de alto riesgo 4
- NO confiar únicamente en radiografías simples - la TC tiene mayor sensibilidad y especificidad 3
- La propiedad quirúrgica temprana y evitar ensayos no operatorios prolongados son críticos para optimizar resultados 4