Causas de la Enfermedad Adherencial
Las adherencias intraabdominales se forman principalmente como resultado de cirugía abdominal previa, siendo esta la causa más común, seguida por radioterapia, endometriosis, inflamación/infección peritoneal y respuesta local a tumores 1.
Etiología Principal
Cirugía Abdominal (Causa Más Frecuente)
La cirugía abdominal es responsable de más del 50% de todas las adherencias intraabdominales 2. Las adherencias surgen a través de un proceso de cicatrización patológica del peritoneo después de una lesión peritoneal, en lugar de la reparación normal "ad integrum" 1.
Factores quirúrgicos específicos que aumentan la formación de adherencias incluyen:
- Trauma quirúrgico directo al peritoneo - el factor más importante
- Reacción a cuerpo extraño - especialmente guantes con polvo de almidón y mallas para reconstrucción de pared abdominal 1
- Tipo de cirugía: La cirugía abierta tiene mayor riesgo (3.8% de reoperación por obstrucción) comparada con laparoscopia (1.4%) 1
- Dispositivos de energía: El electrocauterio monopolar causa más lesión peritoneal que dispositivos bipolares o ultrasónicos 1
- Condiciones sépticas: La infección intraabdominal aumenta significativamente la formación de adherencias 1
Mecanismo Fisiopatológico
Las adherencias se desarrollan cuando el daño a las superficies peritoneales desencadena cascadas bioquímicas y moleculares que involucran 3:
- Líquido peritoneal
- Neutrófilos, leucocitos y macrófagos
- Citoquinas y factores de crecimiento
- Células mesoteliales
- Factores de coagulación y tisulares
- Sistema fibrinolítico alterado
- Deposición de matriz extracelular
A nivel celular, las adherencias derivan principalmente del peritoneo visceral y son formadas por fibroblastos residentes tisulares policlonales proliferantes, con el factor de transcripción JUN promoviendo su formación 4.
Otras Causas Importantes
Radioterapia
La radiación causa lesión peritoneal directa que puede resultar en formación de adherencias 1.
Endometriosis
Causa inflamación peritoneal crónica, particularmente en la pelvis, llevando a adherencias 1.
Inflamación/Infección
- Peritonitis de cualquier origen
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Enfermedad celíaca (raramente reportada como causa directa) 5
Respuesta Local a Tumores
Los tumores pueden causar reacción peritoneal y formación de adherencias 1.
Factores de Riesgo Específicos
En cesáreas repetidas, factores asociados con mayor formación de adherencias incluyen 6:
- Cesárea de emergencia (vs. electiva)
- Bajo nivel socioeconómico
- Diabetes gestacional
- Indicaciones específicas de cesárea previa (distocia cervical, detención en segunda etapa, inducción fallida con ruptura de membranas)
Consideración Clínica Importante
Un hallazgo crítico es que las adherencias se forman principalmente del peritoneo visceral, lo que explica por qué las adherencias se forman más frecuentemente después de laparotomía que después de laparoscopia 4. La laparoscopia causa menos trauma al peritoneo visceral, aunque el efecto protector es modesto cuando se corrige por tipo e indicación de cirugía 1.
Caveat Importante
No todas las lesiones peritoneales resultan en adherencias sintomáticas. Las adherencias pueden ser asintomáticas o causar complicaciones graves como obstrucción intestinal, dolor crónico, dispareunia e infertilidad 2. La prevención mediante técnica quirúrgica meticulosa y minimización del trauma peritoneal es fundamental, ya que una vez formadas, las adherencias son difíciles de tratar definitivamente.