Tratamiento de la Onicomicosis de las Manos
Para la onicomicosis de las uñas de las manos causada por dermatofitos, la terbinafina oral 250 mg diarios durante 6 semanas es el tratamiento de primera línea, con tasas de curación superiores y menor tasa de recaída comparada con itraconazol 1.
Enfoque Terapéutico Sistémico
Primera Línea: Terbinafina
- Dosis: 250 mg diarios por 6 semanas para uñas de manos 1
- Ventajas: Es fungicida (no solo fungistático), logra tasas de curación completa del 55% vs 26% con itraconazol, y tiene menor riesgo de interacciones medicamentosas 1
- Evidencia de superioridad: En estudios multicéntricos, la curación micológica sin reintervención a 5 años fue del 46% con terbinafina vs 13% con itraconazol. La recaída fue significativamente menor (23% vs 53%) 1
Monitoreo necesario:
- Pruebas de función hepática y hemograma completo basales en pacientes con historia de consumo excesivo de alcohol, hepatitis o alteraciones hematológicas 1
- Advertir sobre alteración del gusto (1:400 pacientes), que puede ser permanente 1
Segunda Línea: Itraconazol
Si la terbinafina está contraindicada o no se tolera:
- Régimen continuo: 200 mg diarios por 12 semanas 1
- Régimen en pulsos (preferido para manos): 400 mg diarios por 1 semana al mes, 2 pulsos totales 1
- Ventaja específica: Más efectivo contra Candida albicans, relevante si la infección es por levaduras 2
- Precauciones: Requiere monitoreo de función hepática si el tratamiento supera 1 mes. Múltiples interacciones medicamentosas importantes (warfarina, antihistamínicos, digoxina, estatinas) 2, 1
Tercera Línea: Fluconazol
Para pacientes que no toleran terbinafina ni itraconazol:
- Dosis: 150-450 mg semanales por 3 meses para uñas de manos 1
- Tasas de curación: 89-100% curación micológica en uñas de manos, pero tasas clínicas menores (76-90%) 1
- Ventaja: Dosificación semanal mejora adherencia 1
- Limitación: No está licenciado para onicomicosis en muchos países, pero se usa off-label 1
Terapia Tópica
Indicación limitada: Solo para infección superficial blanca o onicomicosis distal/lateral muy temprana sin afectación de la matriz ungueal 2
Opciones tópicas:
- Amorolfina 5%: Laca aplicada 1-2 veces por semana por 6-12 meses. Efectividad ~50% cuando la infección está limitada a la porción distal 2, 1
- Ciclopirox 8%: Laca aplicada diariamente hasta 48 semanas 1
- Efinaconazol 10%: Aplicación diaria, tasas de curación micológica cercanas al 50% 1
Advertencia crítica: La terapia sistémica es casi siempre más exitosa que la tópica, que solo debe usarse cuando la terapia sistémica está contraindicada 2
Terapia Combinada
Recomendación: Combinar tratamiento sistémico con tópico mejora las tasas de respuesta 1. El desbridamiento ungueal concurrente con farmacoterapia también mejora los resultados 3.
Algoritmo de Decisión
- Confirmar diagnóstico micológico antes de iniciar tratamiento (KOH, cultivo o PCR)
- Evaluar severidad y extensión:
- Leve/superficial sin matriz → Considerar tópico solo
- Moderada a severa o matriz afectada → Sistémico obligatorio
- Primera elección: Terbinafina 250 mg/día × 6 semanas
- Si contraindicada o infección por Candida: Itraconazol en pulsos (2 ciclos)
- Si ambos contraindicados: Fluconazol 450 mg semanal × 3 meses
- Agregar terapia tópica concurrente para optimizar resultados
- Re-evaluar a los 3-6 meses post-tratamiento
Consideraciones Importantes
Griseofulvina ya no es tratamiento de elección: Tiene tasas de curación pobres (30-40%), alta tasa de recaída, y requiere tratamiento prolongado (6-9 meses para manos) 2, 1. Solo usar si otros agentes no están disponibles.
Prevención de recurrencia (tasa de recaída del 25%): Evitar caminar descalzo en lugares públicos, usar calzado protector, aplicar polvos antifúngicos en zapatos, mantener uñas cortas, y tratar a todos los miembros de la familia infectados simultáneamente 1, 3.