Suplementación en Pacientes en Diálisis
No todos los pacientes en diálisis requieren suplementación rutinaria con ácido fólico y calcio; la suplementación debe basarse en indicaciones específicas y niveles séricos, con límites estrictos de dosis para evitar toxicidad.
Ácido Fólico
Indicaciones para Suplementación
La suplementación con ácido fólico no es rutinaria para todos los pacientes en diálisis 1, 2. Debe considerarse en:
- Pacientes con deficiencia documentada de folato (niveles bajos de folato en eritrocitos)
- Pacientes con macrocitosis o hipersegmentación de neutrófilos
- Pacientes con desnutrición o historia de alcoholismo
- Pacientes hiporrespondedores a eritropoyetina con macrocitosis 2
Dosis Recomendadas
La dosis de 1 mg de ácido fólico después de cada sesión de diálisis (3 veces por semana) es adecuada para mantener niveles terapéuticos 3. Alternativamente:
- 5 mg diarios es la dosis más comúnmente utilizada y efectiva 4, 5, 6
- Dosis mayores (10-15 mg/día) tienen efecto adicional mínimo sobre homocisteína 4, 5
- La suplementación diaria (5 mg/día) mostró reducción de trombosis de acceso vascular comparado con suplementación semanal 6
Advertencia importante: Una dieta mixta adecuada con 60 g de proteína/día generalmente proporciona suficiente folato, y las pérdidas por diálisis se compensan con la dieta 2. La suplementación rutinaria sin deficiencia documentada no mejora la eritropoyesis ni la respuesta a eritropoyetina 1, 2.
Beneficios Demostrados
La suplementación mantenida con ácido fólico (≥34% del tiempo de seguimiento) se asoció con:
- Reducción de mortalidad por todas las causas (HR 0.64) 7
- Reducción de mortalidad cardiovascular (HR 0.67) 7
- Menor tasa de trombosis de acceso vascular con dosis diaria 6
Calcio
Principio Fundamental
El calcio NO debe suplementarse rutinariamente en pacientes en diálisis; su uso está limitado principalmente como quelante de fósforo, con restricciones estrictas de dosis total 8.
Límites de Ingesta Total de Calcio
Las guías K/DOQI establecen límites claros 8:
- Calcio elemental de quelantes: máximo 1,500 mg/día
- Ingesta total de calcio (dieta + quelantes + suplementos): máximo 2,000 mg/día
- La ingesta dietética típica en diálisis es ~500 mg/día debido a restricción de fósforo 8
Contraindicaciones para Quelantes de Calcio
No usar quelantes basados en calcio cuando 8:
- Calcio sérico corregido >10.2 mg/dL (2.54 mmol/L)
- PTH <150 pg/mL en dos mediciones consecutivas
- Calcificación vascular severa o de tejidos blandos (preferir quelantes sin calcio)
Objetivos de Calcio Sérico
Para pacientes en diálisis (Estadio 5) 8:
- Mantener calcio sérico corregido en rango normal del laboratorio
- Preferiblemente hacia el límite inferior: 8.4-9.5 mg/dL (2.10-2.37 mmol/L)
Evidencia de Riesgo
Múltiples estudios transversales y prospectivos demuestran que:
- Cargas altas de calcio de quelantes (>1,500 mg/día) se asocian con calcificación vascular progresiva 8
- Un estudio mostró calcificación coronaria y aórtica significativa con dosis promedio de 1,183-1,560 mg de calcio elemental/día de quelantes 8
- La carga de calcio fue progresivamente mayor en pacientes con calcificación vascular (1.35 g/día sin calcificación vs 2.18 g/día con calcificación severa) 8
Recomendaciones Actualizadas (KDOQI 2020)
Para pacientes en diálisis (CKD 5D) 9:
- Ajustar ingesta de calcio considerando uso concomitante de análogos de vitamina D y calcimiméticos para evitar hipercalcemia o sobrecarga de calcio
- La recomendación previa de 2 g/día puede necesitar reconsiderarse; algunos expertos sugieren límite superior de 1 g 10
Algoritmo de Manejo
Para Ácido Fólico:
- Medir folato en eritrocitos si hay macrocitosis, desnutrición o hiporrespuesta a EPO
- Si deficiencia documentada: iniciar 5 mg diarios o 1 mg post-diálisis
- No suplementar rutinariamente si dieta adecuada y sin deficiencia
Para Calcio:
- Verificar calcio sérico, fósforo y PTH
- Si hiperfosfatemia: iniciar quelantes de calcio SOLO si calcio <10.2 mg/dL y PTH >150 pg/mL
- Calcular ingesta total: dieta (~500 mg) + quelantes (máximo 1,500 mg) = no exceder 2,000 mg/día
- Si calcificación vascular, hipercalcemia o PTH bajo: usar quelantes sin calcio (sevelamer)
- Monitorear calcio y fósforo mensualmente
Advertencias Críticas
- Evitar suplementos de calcio adicionales más allá de los quelantes necesarios para control de fósforo
- La hipercalcemia iatrogénica por exceso de calcio aumenta mortalidad y calcificación vascular
- El ácido fólico >0.4 mg/día puede enmascarar deficiencia de vitamina B12; descartar anemia perniciosa 11
- Pacientes con PTH bajo tienen enfermedad ósea de bajo recambio y menor capacidad de incorporar calcio al hueso 12