How should cerebrospinal fluid cell count, protein concentration, glucose level, pH, and opening pressure be interpreted?

髄液検査の解釈

細菌性髄膜炎では、髄液糖/血糖比<0.23、髄液蛋白>220 mg/dL、白血球数>2,000/μL、好中球数>1,180/μLが典型的であり、これらの所見を総合的に評価して診断を進めるべきです。 1

髄液圧(開放圧)の解釈

• 正常値: 通常20 cm H₂O以下
• 細菌性髄膜炎: 通常20 cm H₂Oを超えて上昇、しばしばそれ以上に高値 2
• ウイルス性脳炎: 中等度上昇が典型的 3
• 重要な注意点: 座位で測定すると人為的に高値となるため、側臥位での測定が必須 2

髄液圧の上昇は非特異的所見ですが、細菌性髄膜炎、クリプトコッカス髄膜炎(HIV患者の75%で>200 mm H₂O)、腫瘍性髄膜炎で特に顕著です 4。

細胞数の解釈

細菌性髄膜炎の典型像

• 白血球数: >2,000/μL(>2,000/mm³)が典型的 1
• 好中球優位: >1,180好中球/μL 1
• 重要な例外:
  • 発症早期では細胞数が少ない、あるいは無細胞のこともある(10%の症例で<100/mm³) 2
  • リステリアや部分治療後の細菌性髄膜炎ではリンパ球優位となることがある 2

ウイルス性髄膜炎・脳炎

• リンパ球優位: 数十~数百/μL 3
• 早期例外: エンテロウイルスなど初期には好中球優位もあるが、総白血球数は通常2,000/mm³を超えない 2
• HSV脳炎の5-10%: 初回髄液検査が完全正常(無細胞)のこともある 3

鑑別のポイント

正常開放圧、白血球数<5/μL、正常蛋白の3つが全て揃えば、免疫正常者では髄膜炎をほぼ除外できます 1。

蛋白の解釈

基準値と病的所見

• 正常値: 年齢により異なるが、一般的に<60 mg/dL
• 細菌性髄膜炎: >220 mg/dL(>2.2 g/L)が典型的 1
• 除外基準: <60 mg/dL(<0.6 g/L)では細菌性髄膜炎は unlikely 2
• ウイルス性: 軽度上昇のみ 3

重要な臨床的考慮点

• 年齢依存性: 高齢者、男性、糖尿病患者では独立して高値となる 5
• 血性穿刺の補正: 赤血球100個あたり蛋白0.1 g/dL(1 mg/dL)を減算 3
• アルブミン比(Qalb): 総蛋白よりも血液脳関門機能の評価に優れる 6

糖の解釈

診断的カットオフ値

• 髄液/血糖比:
  • 正常: 約2/3(0.6以上)
  • 細菌性髄膜炎: <0.23が99%の確実性で予測 7
  • <0.36で感度・特異度93% 2
• 絶対値:
  • 細菌性髄膜炎: <34 mg/dL(1.9 mmol/L) 7
  • 除外基準: >47 mg/dL(2.6 mmol/L)では細菌性髄膜炎は unlikely 2

測定上の重要注意点

髄液採取と同時に血糖測定を必ず行うこと - これなしでは髄液糖の解釈は極めて困難です 3。

低糖を呈する疾患

• 細菌性髄膜炎(特に肺炎球菌、結核、真菌)
• 腫瘍性髄膜炎
• 結核性髄膜炎
• ウイルス性では正常が典型的 3

pHについて

髄液pHは通常のルーチン検査には含まれていません。提供されたガイドラインでは髄液pHの臨床的有用性について言及されていません。

代替マーカー - 乳酸:

• 細菌性と非細菌性の鑑別に有用
• <2 mmol/L: 細菌性疾患をほぼ除外 3
• 診断精度は白血球数より優れる 8
• 抗菌薬前投与例でも有用性が保たれる 8

総合的診断アプローチ

細菌性髄膜炎の予測モデル

以下のいずれか1つでも該当すれば、99%の確実性で細菌性髄膜炎を示唆 7:

• 髄液糖 <34 mg/dL
• 髄液/血糖比 <0.23
• 髄液蛋白 >120 mg/dL
• 髄液白血球数 >12,000/mm³
• 髄液好中球数 >11,000/mm³

重要な臨床的落とし穴

1. 免疫不全患者: 典型的所見を呈さないことが多く、細胞数や糖が正常でも感染を除外できない 1

2. 抗菌薬前投与: グラム染色・培養の陽性率は低下するが、細胞数・生化学所見は比較的保たれる 7

3. 初回髄液正常例: HSV脳炎の5-10%で初回正常 → 24-48時間後に再検査が必須 3

4. 血性穿刺の補正:

   • 白血球: 赤血球7,000個あたり1個を減算
   • 蛋白: 赤血球100個あたり0.1 g/dL減算 3

5. 検体処理の時間: 手動細胞数は60分以内に実施すべき - 遅延により好中球・大型リンパ球が減少し、崩壊細胞が増加 9