What are the normal protein concentration and red blood cell count in cerebrospinal fluid, and how should they be evaluated?

Valores Normais e Interpretação do Líquor

O líquor normal em adultos imunocompetentes apresenta ≤5 leucócitos/µL, proteína <45-60 mg/dL, e hemácias devem estar ausentes ou em quantidades mínimas (<5 células/µL) em punções não-traumáticas.

Contagem Diferencial de Leucócitos

Valores de Referência por Idade

Adultos (18-70 anos):

• Leucócitos totais: ≤5 células/µL 1
• Predomínio linfocítico em condições normais
• Neutrófilos: geralmente ausentes ou <1 célula/µL

Neonatos:

• Termo: <10 leucócitos/µL em 95% dos casos 2
• Pré-termo: <12 leucócitos/µL em 95% dos casos 2
• Neutrófilos: <8 células/µL (termo) e <16 células/µL (pré-termo) 2
• Importante: valores são influenciados pela idade gestacional e cronológica 3, 2

Interpretação Clínica

Pleocitose viral típica:

• Dezenas a centenas de células/µL 4
• Predomínio linfocítico (embora neutrófilos possam predominar precocemente)
• Na encefalite por HSV, aproximadamente 5-10% dos adultos podem ter líquor inicialmente normal 4

Meningite bacteriana:

• Tipicamente ≥2.000 leucócitos/µL ou ≥1.180 neutrófilos/µL 1
• Predomínio neutrofílico marcado

Proteínas no Líquor

Valores Normais por Idade

Adultos:

• 18-70 anos: 24-93 mg/dL (média 52 mg/dL) 5
• Limite superior: 53-69 mg/dL dependendo da idade 6
• Fórmula para quociente albumina (Qalb): idade/25 + 8 6
• Valores aumentam com idade, sexo masculino e diabetes 5

Neonatos:

• Termo: raramente excede 110 mg/dL 2
• Pré-termo: até 210 mg/dL 2
• Valores mais altos nos primeiros 7 dias de vida 3
• Diminui rapidamente até 6 meses, atingindo nadir 7

Crianças (6 meses - adolescência):

• Raramente excede 30 mg/dL 7
• Aumenta novamente na adolescência em direção aos valores adultos 7

Interpretação em Contextos Específicos

Meningite bacteriana:

• Proteína tipicamente ≥220 mg/dL 1
• Glicose <35 mg/dL ou relação líquor/sangue <0,23 1

Encefalite viral:

• Proteína levemente a moderadamente elevada 4
• Glicose geralmente normal 4

Hemácias no Líquor

Valores Normais

• Líquor normal: ausência de hemácias ou <5 células/µL
• Qualquer presença de hemácias (mesmo <500/µL) influencia contagem de leucócitos e proteínas 3

Correção para Punção Traumática

Fórmula para leucócitos 4:

• Subtrair 1 leucócito para cada 7.000 hemácias/µL no líquor
• Em crianças: subtrair 1 leucócito para cada 700 hemácias 8

Fórmula para proteínas 4:

• Subtrair 0,1 g/dL (10 mg/dL) de proteína para cada 100 hemácias/µL

Cuidados Importantes

Encefalite hemorrágica por HSV:

• Hemácias elevadas em aproximadamente 50% dos casos 8, 4, 8
• Se amostras seriadas permanecem hemorrágicas, provavelmente reflete patofisiologia da doença, não punção traumática 8

Armadilhas Comuns

1. Uso de valores adultos em pediatria: Completamente inadequado - valores variam dramaticamente com idade 7, 2

2. Líquor "normal" não exclui infecção:

   • 5-10% das encefalites por HSV têm líquor inicial normal 4
   • Repetir punção em 24-48h se suspeita clínica persiste 4

3. Imunocomprometidos: Podem não apresentar pleocitose mesmo com infecção grave 4

4. Lactato liquórico: <2 mmol/L essencialmente exclui meningite bacteriana 8, 4, 8

5. Glicose liquórica: Sempre comparar com glicemia simultânea - interpretação isolada é inadequada 8, 4