El hidróxido de aluminio NO es seguro en pacientes con enfermedad renal y debe evitarse
La administración regular de hidróxido de aluminio debe evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica debido al riesgo significativo de toxicidad por aluminio, que puede causar enfermedad ósea, encefalopatía y anemia refractaria. 1
Evidencia de las Guías Clínicas K/DOQI
Las guías K/DOQI 2003 establecen claramente que:
- "La administración regular de aluminio debe evitarse" en pacientes con enfermedad renal crónica 1
- El aluminio se absorbe del hidróxido de aluminio y se acumula en pacientes con función renal deteriorada porque los riñones enfermos no pueden excretarlo adecuadamente 1
- La relación entre la ingesta acumulativa de aluminio y la acumulación esquelética es convincente 1
Mecanismo del Problema
En función renal normal, solo una fracción mínima del aluminio ingerido se absorbe y el riñón lo excreta eficientemente. Cuando hay insuficiencia renal marcada o ausente, no existe capacidad para excretar el aluminio y este se acumula lentamente en múltiples tejidos incluyendo hueso, cerebro, glándulas paratiroides y otros órganos 1.
Consecuencias Clínicas Graves
La toxicidad por aluminio causa:
- Enfermedad ósea por aluminio (osteomalacia, hueso adinámico) con morbilidad profunda 1
- Encefalopatía por diálisis (demencia por diálisis) con mortalidad muy alta 1
- Anemia microcítica refractaria a eritropoyetina 2
- Neurotoxicidad aguda especialmente con infecciones concomitantes 2
Evidencia de Acumulación Rápida
Incluso dosis "bajas" de hidróxido de aluminio causan acumulación de aluminio en pacientes renales:
- Un estudio en niños y adultos jóvenes en diálisis peritoneal mostró evidencia de acumulación de aluminio después de solo 1 año de consumir dosis "bajas" de hidróxido de aluminio 1
- Los niveles séricos de aluminio aumentaron de 58 ± 65 µg/L a 206 ± 153 µg/L después de una prueba con deferoxamina 1
- En otro estudio, un paciente desarrolló enfermedad ósea relacionada con aluminio después de solo 1 año de ingesta oral con una dosis total de 711 gramos 3
Poblaciones de Mayor Riesgo
Los niños y pacientes jóvenes están en riesgo particularmente alto:
- Los niveles séricos de aluminio se correlacionan inversamente con el peso corporal (r = -0.68) y la edad (r = -0.67) 4
- La mayor ingesta de aluminio por kilogramo de peso corporal en niños pequeños aumenta dramáticamente el riesgo de osteomalacia 4
- Un paciente pediátrico con las concentraciones más altas de aluminio sérico (208 y 174 µg/L) desarrolló características de enfermedad ósea relacionada con aluminio en la biopsia 4
Advertencia Crítica: Interacción con Citrato
NUNCA administrar hidróxido de aluminio con sales de citrato en pacientes renales 1:
- El citrato convierte el aluminio en una forma más soluble y absorbible 5
- Un caso reportó un nivel de aluminio en sangre de 3,124 µg/L (116 µmol/L) por el uso concurrente de citrato oral 5
- Muchos preparados de venta libre contienen citrato (Alka-Seltzer™, Citracal™) y pueden consumirse sin conocimiento del médico tratante 1
Monitoreo Si Se Usa (Solo Períodos Muy Cortos)
Si excepcionalmente se debe usar hidróxido de aluminio por un período muy corto:
- Medir niveles séricos de aluminio cada 3 meses 1
- Los niveles basales deben ser <20 µg/L 1
- Si los niveles alcanzan >60 µg/L, identificar y eliminar la fuente de aluminio inmediatamente 1
- Considerar prueba con deferoxamina si hay niveles elevados (60-200 µg/L) o síntomas clínicos 1
Alternativas Preferidas
Las guías indican que aunque el hidróxido de aluminio es el quelante de fosfato más potente 1, los quelantes basados en calcio (carbonato de calcio, acetato de calcio) son más seguros y efectivos 6, 7:
- El carbonato de calcio es más efectivo que el hidróxido de aluminio para controlar la hiperfosfatemia 7
- El carbonato de calcio mejora las lesiones esqueléticas del hiperparatiroidismo secundario (7 de 10 pacientes) mientras que el hidróxido de aluminio las empeora o mantiene (6 de 7 pacientes, p<0.025) 7
Trampa Clínica Común
La reducción sustancial en la prevalencia de enfermedad ósea por aluminio y su aparente desaparición en unidades de diálisis donde no se usan geles de aluminio como quelantes de fosfato demuestra que este problema es prevenible 1. No caiga en la trampa de pensar que "dosis bajas son seguras" - la evidencia muestra acumulación incluso con dosis consideradas bajas.