再灌流療法の選択
一次PCI（第一選択）
- 経験豊富なチームが初回医療接触から90分以内に実施可能な場合、一次PCIを選択すべきである12
- 線溶療法と比較して、開存率の改善、再閉塞の減少、左室機能の改善、臨床転帰の改善が示されている1
- ショック状態の患者や線溶療法の禁忌がある患者にも適応となる1
線溶療法（代替治療）
経験豊富なチームによる一次PCIが90分以内に実施できない場合、禁忌がなければ可能な限り早急に線溶療法を開始すべきである13
- 症状発現から1時間以内の投与で最大の効果（1000人あたり35人の死亡を回避）3
- 症状発現から12時間以内であれば明確な効果あり3
- 症状発現4時間以降に来院した患者には、テネクテプラーゼまたはアルテプラーゼなどのフィブリン特異的薬剤が推奨される1
初期治療（救急外来到着時）
患者到着後10分以内に評価を完了し、遅くとも20分以内に治療方針を決定する3
即座に投与すべき薬剤：
- アスピリン 150-325mg（咀嚼可能な製剤、腸溶錠は不可）142
- 酸素（経鼻カニューレ）3
- 舌下ニトログリセリン（収縮期血圧<90mmHg、心拍数<50または>100bpmの場合は禁忌）3
- モルヒネまたはメペリジン（疼痛管理）3
抗血小板療法
抗凝固療法
一次PCI施行時：
線溶療法施行時：
入院後24時間の管理
- 継続的心電図モニタリング3
- 12時間は安静を保つ3
- 静注ニトログリセリン24-48時間33
- 早期静注β遮断薬投与後、経口投与へ移行（禁忌がない限り）33
- 低血圧、急性心不全、房室ブロック、重度徐脈の患者には静注β遮断薬は禁忌2
線溶療法後の管理
線溶療法後は全患者を直ちにPCI可能施設へ転送する2
レスキューPCI
早期侵襲的治療
線溶療法成功後2-24時間以内に冠動脈造影とPCIを実施2
長期管理
必須薬物療法：
- アスピリン 75-100mg/日（無期限）42
- 高用量スタチン（可能な限り早期開始、長期継続）2
- LDL-C目標値：<1.8mmol/L（70mg/dL）2
- β遮断薬（心不全またはLVEF<40%の患者）42
- ACE阻害薬（心不全、左室収縮機能障害、糖尿病、前壁梗塞の患者には発症24時間以内に開始）2
- ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）（LVEF<40%かつ心不全または糖尿病の患者で、ACE阻害薬とβ遮断薬を既に服用している場合）2
重要な注意点：
- カルシウム拮抗薬は死亡率を低下させず、特定の患者では有害3
- NSAIDsおよびCOX-2阻害薬は死亡、再梗塞、心破裂のリスクを増加させるため中止4
- 経口抗凝固薬の適応（心房細動、左室血栓、機械弁）がある場合、アスピリンの代替として使用可能4
退院前評価：
4-7日後に亜最大運動負荷試験、または10-14日後に症状限界性運動負荷試験を実施33
生活習慣の改善：
この治療アルゴリズムは、死亡率と罹患率を最小限に抑え、生活の質を最大化することを目的としている。時間依存性の治療効果が明確であるため、迅速な診断と治療開始が最も重要である。